Caso n. 35: Saccharomyces boulardii, Lacticaseibacillus casei e zinco

Qual è la differenza di utilizzo tra saccharomyces boulardii e lacticaseibacillus casei? E qual è il fabbisogno giornaliero di zinco da assumere con un integratore per un adulto?

Disclaimer ai sensi dell’AI ACT [Reg. UE 2024/1689]: le note che seguono – aventi finalità meramente informative – sono integralmente generate dal sistema AI NEMO e come tali possono essere inficiate da “allucinazioni”, dunque non vanno in ogni caso recepite come consigli e/o verità inconfutabili

 

  • Data simulazione: 2026-05-20
  • Paziente fittizio: donna, 41 anni, dirigente aziendale, immunocompetente
  • Terapia in corso: ha terminato due giorni fa una terapia antibiotica con amoxicillina/acido clavulanico 875/125 mg x 2/die per 7 giorni prescritta dal MMG per sinusite acuta. Da allora tendenza alla diarrea, gonfiore, irregolarita’ intestinale. Vuole un probiotico e ha visto in tv una pubblicita’ di Codex® e su uno scaffale del supermercato Yakult®. Aggiunge una seconda domanda: ha letto che lo zinco “fa bene alle difese immunitarie” e si chiede a che dose prenderlo se lo vuole come integratore quotidiano.
  • Richiesta: differenza tra Saccharomyces boulardii (Codex® / Enterol®) e Lacticaseibacillus casei (Yakult®, Enterolactis®), quale prendere nel suo caso, e il fabbisogno giornaliero di zinco in un adulto sano.

 

Abstract. Donna di 41 anni, immunocompetente, post-antibioticoterapia con amoxicillina/clavulanato 7 giorni con disturbi GI residui (diarrea aspecifica, gonfiore), chiede a Nemo la differenza tra Saccharomyces boulardii (lievito probiotico, ceppo CNCM I-745, Codex® / Enterol®) e Lacticaseibacillus casei (batterio probiotico, riclassificato 2020 dall’ex Lactobacillus casei; esempi: Yakult® L. casei Shirota, Enterolactis® L. paracasei DG) e a che dose assumere zinco come integratore. Risposta sintetica sui probiotici: due famiglie biologicamente distinte — S. boulardii e’ un lievito (saccharomycete), L. casei e’ un batterio (lattobacillo); la differenza non e’ di brand ma di regno biologico. S. boulardii ha l’evidenza piu’ solida proprio nel suo scenario (diarrea associata ad antibiotici, AAD, e diarrea da Clostridioides difficile in adiuvante; resistente agli antibiotici, puo’ essere assunto durante e dopo la terapia); L. casei e’ indicato in mantenimento della flora e modulazione immunitaria, sensibile agli antibiotici, da assumere a distanza ≥2-3 ore se in concomitanza con antibioticoterapia. Avvertenza importante: S. boulardii e’ controindicato in immunocompromessi e portatori di catetere venoso centrale per rischio di fungemia (case report letteratura — non pertinente alla paziente, immunocompetente). Risposta sintetica sullo zinco: il fabbisogno per un adulto sano in un integratore di mantenimento si colloca tra 9 e 12 mg/die (LARN 2014 SINU: PRI 12 mg uomo, 9 mg donna; NRV etichettatura UE 10 mg). Limite massimo tollerabile (UL EFSA): 25 mg/die in adulti — superarlo cronicamente puo’ provocare deficit secondario di rame e neutropenia. Non assumere zinco contemporaneamente a calcio, ferro o tetracicline (cheliazione → ridotto assorbimento). Verdetto operativo: Codex® (S. boulardii 250 mg, 1-2 cps/die per 7-14 giorni) come probiotico mirato per il post-antibiotico in atto; Yakult / Enterolactis come mantenimento alimentare/quotidiano va bene ma non e’ la prima scelta per il sintomo attuale; integratore di zinco 10-15 mg/die, lontano da pasti ricchi di calcio/fitati, max ciclo di 1-2 mesi senza monitoraggio, mai >25 mg/die senza indicazione medica.

  1. Interazione al banco

Paziente: Buongiorno. Senta, ho due domande, la prima sulle pancia, la seconda generica. Posso?

Nemo: Anche tre, se vuole. Iniziamo dalla pancia.

Paziente: Ho appena finito sette giorni di Augmentin per una sinusite. Da quando ho smesso, due giorni fa, vado di corsa, gonfia come un palloncino, malessere addominale. Vorrei un probiotico ma non capisco la differenza fra Codex — quello del lievito — e Yakult, che vedo al supermercato. Mi dice quale fa al caso mio?

Nemo: Domanda perfetta. Le rispondo distinguendoli sul piano biologico, perche’ dietro al brand c’e’ una differenza piu’ radicale di quanto sembri.

Il Codex (e l’Enterol, equivalente) contiene Saccharomyces boulardii: e’ un lievito, non un batterio. Un microrganismo eucariote, parente lontano del lievito di birra ma con un profilo probiotico suo. Caratteristica chiave per lei: e’ resistente agli antibiotici. Significa che puo’ essere assunto durante e dopo una terapia antibiotica senza che l’antibiotico lo distrugga. E’ il probiotico con l’evidenza piu’ solida proprio nel suo scenario — diarrea associata ad antibiotici e prevenzione di un’infezione opportunistica chiamata Clostridioides difficile, che a volte si insedia dopo terapie come l’Augmentin.

Il Yakult invece — e similmente l’Enterolactis e altri prodotti — contiene un batterio, oggi chiamato Lacticaseibacillus casei (il nome e’ cambiato nel 2020, prima era Lactobacillus casei; e’ la stessa cosa). E’ un lattobacillo, fa parte della famiglia dei probiotici batterici “classici”, ottimo per il mantenimento della flora, modulazione immunitaria, supporto generale dell’intestino. Pero’ — punto importante — e’ sensibile agli antibiotici: se uno lo prende durante o subito dopo un’antibioticoterapia, l’antibiotico lo decima.

Paziente: Ah, quindi il Yakult con l’Augmentin praticamente lo annullo.

Nemo: A grandi linee si’. Per questo, in una situazione come la sua — post-antibiotico con sintomi GI — la prima scelta razionale e’ il Codex. Una capsula contiene 250 mg di S. boulardii liofilizzato, vitale. Posologia tipica da scheda tecnica: una o due capsule due volte al giorno in adulti, per sette-quattordici giorni, lontano dai pasti per migliorare la sopravvivenza al passaggio gastrico — preferibilmente a digiuno o almeno un quarto d’ora prima del pasto. Il Codex e’ OTC, non serve ricetta.

Paziente: Perfetto. Il Yakult quando avrebbe senso?

Nemo: Per mantenimento alimentare quotidiano, magari come abitudine dopo il periodo Codex se vuole proseguire un supporto alla flora. O per chi vive un periodo di stress, irregolarita’, alimentazione ballerina. E’ una matrice differente — bevanda fermentata refrigerata, pochi miliardi di UFC per flacone — pensato per uso continuativo come yogurt funzionale, non come terapia mirata. Nel suo caso oggi, Codex prima, eventualmente Yakult o Enterolactis come mantenimento dopo.

Paziente: E altri probiotici? Ho visto in farmacia mille marche.

Nemo: Le piu’ studiate per uso GI sono quattro o cinque: oltre a S. boulardii e L. casei, citerei Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, e in pediatria miscele come Lactobacillus reuteri DSM 17938. La differenza tra prodotti uguali “sulla carta” sta nel ceppo specifico, nella titolazione (UFC vitali alla scadenza, non al confezionamento) e nella stabilita’ del prodotto. Il consiglio operativo: per il post-antibiotico Codex; se uno vuole sperimentare, Bioflorin, Lactoflorene, Enterolactis sono alternative valide. Una avvertenza generica: il S. boulardii e’ controindicato in pazienti con sistema immunitario compromesso o con catetere venoso centrale, per un rischio raro ma documentato di fungemia. Lei mi ha detto di essere in salute, quindi non e’ il suo caso — ma e’ una nota da ricordare.

Paziente: Annotato. Seconda domanda: lo zinco. Ho letto che fa bene alle difese immunitarie, vorrei prenderlo come integratore quotidiano, a che dose lo prendo?

Nemo: Le do tre numeri da memorizzare e poi arrotondiamo.

Numero uno — il fabbisogno raccomandato per un adulto sano: in Italia il riferimento sono i LARN della Societa’ Italiana di Nutrizione Umana 2014, che indicano 12 milligrammi al giorno per l’uomo e 9 milligrammi al giorno per la donna. Sono valori che tengono conto di una biodisponibilita’ mista — dipende dalla dieta, dai fitati di legumi e cereali integrali che riducono l’assorbimento.

Numero due — il valore di riferimento per l’etichettatura europea (NRV, regolamento UE 1169/2011): 10 milligrammi al giorno. E’ la cifra che vede sui prodotti come “% del valore di riferimento”. Un integratore con 10 mg copre il 100% del NRV.

Numero tre — il limite massimo tollerabile (UL EFSA): 25 milligrammi al giorno. Sopra questa soglia, in cronico, lo zinco compete con il rame e con il ferro nell’assorbimento; superarla per mesi puo’ indurre deficit di rame, neutropenia, anemia. Non e’ un livello tossico acuto — e’ un tetto di sicurezza per uso prolungato.

Paziente: Quindi dieci-quindici milligrammi al giorno?

Nemo: Esatto. Per un adulto sano, in mantenimento, 10-15 mg/die e’ la fascia ragionevole, copre il fabbisogno con un margine di sicurezza ampio. Le cose pratiche da sapere:

  • Lo zinco si assorbe meglio lontano dai pasti, oppure con un pasto leggero. Pasti molto ricchi di calcio (latticini abbondanti), ferro (carne rossa, integratori di ferro), fitati (cereali integrali in grande quantita’) riducono l’assorbimento del 30-50%.
  • Se prende anche un integratore di calcio o ferro, distanzi le assunzioni di almeno 2-3 ore.
  • Cicli ragionevoli: 1-2 mesi continuativi, poi pausa. Non e’ un prodotto da prendere a vita senza una ragione.
  • Se prende antibiotici tetraciclinici (doxiciclina, minociclina) o chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina) — non e’ il suo caso oggi — lo zinco li chela e ne riduce l’assorbimento; in quei casi distanziare di 4-6 ore.
  • Mai superare 25 mg/die in cronico senza una valutazione medica con dosaggio ematico. Per qualche giorno a 30-40 mg in occasione di un raffreddore o per immunostimolazione mirata si puo’ fare — ma e’ un picco breve, non un’abitudine.

 

Paziente: Mi fido. Va bene una formulazione qualsiasi o conta la chimica?

Nemo: Conta. Le forme migliori per assorbimento sono zinco gluconato, zinco bisglicinato (chelato), zinco picolinato. Lo zinco solfato e’ cheap ma irrita lo stomaco. Lo zinco ossido e’ poco biodisponibile, va bene solo come fonte topica. Per il suo uso integratore sceglierei un gluconato 15 mg o un bisglicinato 15 mg — buon assorbimento, buona tollerabilita’.

Paziente: Ottimo. Allora: Codex 250 mg, una capsula due volte al giorno lontano dai pasti, per due settimane. Zinco bisglicinato 15 mg al pomeriggio, lontano da latte e cereali. Ho capito bene?

Nemo: Ha capito bene. Aggiungo un tocco: in questi quindici giorni, idratazione, fibre solubili (avena, mela cotta, banana matura), zuppe e brodi. Lo stomaco apprezza la pace. Se la diarrea peggiora, compare febbre, sangue nelle feci, dolore addominale forte — non aspetta, chiama il medico.

Paziente: Una domanda da curiosa: il S. boulardii e’ un lievito ma non fermenta nello stomaco? Non rischio alcol o pancia gonfia da gas?

Nemo: Non fermenta in modo apprezzabile in vivo: il suo metabolismo nelle condizioni intestinali e’ diverso da quello del lievito di birra in un vino, e i prodotti finali non sono alcol. Pancia gonfia all’inizio puo’ capitare nei primi giorni — adattamento — di solito si risolve. Se non si risolve, sospende e ne riparliamo.

Paziente: Ultima cosa, mi ha incuriosito una cosa che ha detto. Il nome di L. casei e’ cambiato nel 2020. Perche’?

Nemo: Riclassificazione tassonomica. Nel 2020 il vecchio genere Lactobacillus, che era diventato un calderone con oltre 250 specie biologicamente molto eterogenee, e’ stato suddiviso introducendo ventitre’ nuovi generi (Lactobacillus resta, accanto a Paralactobacillus e Pediococcus gia’ esistenti, per un totale di circa venticinque generi nella famiglia Lactobacillaceae) sulla base di analisi genomiche. Lactobacillus casei e’ diventato Lacticaseibacillus casei, Lactobacillus rhamnosus e’ diventato Lacticaseibacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum e’ diventato Lactiplantibacillus plantarum, e cosi’ via. Sui prodotti commerciali la transizione e’ stata progressiva: Yakult e altri brand stanno aggiornando le etichette. Il batterio e’ lo stesso, e’ cambiato il cognome in famiglia.

Paziente: Affascinante. Grazie davvero, esco con le idee chiare.

Nemo: Si figuri. Buon tutto.

  1. Approfondimento didattico

Farmacologia / Scienze

  • Saccharomyces boulardii:

 

– Natura: lievito (regno Fungi, classe Saccharomycetes), eucariote. Ceppo probiotico di riferimento: CNCM I-745 (depositato nella collezione dell’Institut Pasteur). Brand di riferimento: Codex® (Zambon), Enterol® (Biocodex, distribuzione variabile per paese).

– Caratteristica chiave: resistente agli antibiotici (la membrana e la fisiologia eucariote la rendono insensibile alle classi antibatteriche standard) → puo’ essere assunto durante e dopo terapia antibiotica.

– Indicazioni con evidenza solida (Cochrane Reviews aggiornate):

 

  • Prevenzione e trattamento della diarrea associata ad antibiotici (AAD) in adulti e bambini
  • Prevenzione della ricorrenza di infezione da Clostridioides difficile in adiuvante alla terapia antibiotica specifica (vancomicina/fidaxomicina)
  • Diarrea acuta in pediatria
  • Diarrea del viaggiatore
  • Adiuvante in alcune sindromi diarroiche di IBS-D (evidenze parziali)

– Dosaggi tipici (RCP Codex® Zambon Italia): 1-2 capsule da 250 mg due volte al giorno in adulti, per cicli di 7-14 giorni; assunzione preferibile lontano dai pasti (a digiuno o ≥15 min prima del pasto). Bustine in alternativa.

– Controindicazioni: pazienti immunocompromessi (HIV avanzato, neutropenici, post-trapianto, in chemioterapia mielosoppressiva), pazienti con catetere venoso centrale (rischio di fungemia documentato in case report; meccanismo: traslocazione attraverso mucose alterate o contaminazione del catetere durante la manipolazione delle capsule).

– Lacticaseibacillus casei (ex Lactobacillus casei, riclassificato nel 2020 da Zheng et al., IJSEM):

– Natura: batterio Gram+ (regno Bacteria, phylum Firmicutes, famiglia Lactobacillaceae), procariote. Ceppi commerciali noti: L. casei Shirota (Yakult®), L. paracasei DG (CNCM I-1572) (Enterolactis® DICOFARM), L. rhamnosus GG (specie correlata, ATCC 53103, Dicoflor®).

– Caratteristica chiave: sensibile agli antibiotici (come tutti i lattobacilli) → da assumere a distanza ≥2-3 h dall’antibiotico se in concomitanza con terapia.

– Indicazioni con evidenza: mantenimento/riequilibrio della flora intestinale, modulazione immunitaria, IBS, AAD (con efficacia inferiore a S. boulardii), diarrea acuta pediatrica (specie correlate), prevenzione di alcune dermatiti atopiche.

– Dosaggi tipici: 10⁹-10¹⁰ UFC/die (Yakult: ~10¹⁰ UFC per flacone 65 ml).

– Riclassificazione 2020: Zheng et al., “A taxonomic note on the genus Lactobacillus: Description of 23 novel genera, emended description of the genus Lactobacillus Beijerinck 1901, and union of Lactobacillaceae and Leuconostocaceae”. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 70: 2782-2858, 2020. La precedente specie L. casei e’ ora Lacticaseibacillus casei; L. paracasei → Lacticaseibacillus paracasei; L. rhamnosus → Lacticaseibacillus rhamnosus.

 

  • Confronto operativo S. boulardii vs L. casei:
 

Aspetto

 

  

S. boulardii

 

  

L. casei

 
 

Tipo

 

  

Lievito (eucariote)

 

  

Batterio (procariote)

 
 

Resistenza ad antibiotici

 

  

Si

 

  

No

 
 

Indicazione principale

 

  

AAD, CDAD, diarrea acuta

 

  

Mantenimento flora, modulazione immune

 
 

Conservazione

 

  

Stabile a temperatura ambiente

 

  

Spesso refrigerato (Yakult bevanda)

 
 

Posologia

 

  

250 mg 1-2/die per 7-14 gg

 

  

1 flacone/die o capsule

 
 

Cautela speciale

 

  

Immunocompromessi, CVC

 

  

Nessuna specifica in immunocompetenti

 

 

  • Zinco — quadro nutrizionale:

 

– Funzioni biologiche: cofattore di oltre 300 enzimi (carbo-anidrasi, fosfatasi alcalina, polimerasi del DNA, superossidodismutasi Cu/Zn); ruolo strutturale (zinc-finger nelle proteine di legame al DNA); ruolo immunologico (sviluppo e funzione di linfociti T e B, attivita’ fagocitica); ruolo nello sviluppo neurologico e nella riproduzione.

– Fabbisogno raccomandato:

 

  • LARN 2014 SINU (Italia): PRI 12 mg/die uomo adulto, 9 mg/die donna adulta (biodisponibilita’ mista 30%).
  • NRV (Reg. UE 1169/2011, etichettatura): 10 mg/die.
  • US RDA (Institute of Medicine): 11 mg uomo, 8 mg donna.
  • EFSA: AI variabile da 9,4 a 16,3 mg/die in adulti in funzione del contenuto in fitati della dieta.

 

– UL (Upper Tolerable Limit) EFSA: 25 mg/die in adulti (per uso prolungato senza monitoraggio).

– Tossicita’ acuta: dosi >100-150 mg in singola assunzione possono causare nausea, vomito, dolore addominale, diarrea.

– Tossicita’ cronica (assunzione >50 mg/die per mesi): deficit secondario di rame → neutropenia, anemia sideroblastica, mielopatia (rara, descritta in casi cronici di uso elevato di adesivi dentali contenenti zinco).

– Forme commerciali: gluconato (~14% Zn elementare), bisglicinato/chelato (~21%), picolinato (~21%), citrato (~31%), solfato (~23%, irritante gastrico), ossido (~80%, scarsa biodisponibilita’).

– Interazioni assorbimento:

 

  • Calcio, ferro, rame: competizione → distanziare 2-3 h
  • Fitati (cereali integrali, legumi): chelazione → ridotta biodisponibilita’ (la dieta vegetariana stretta richiede di solito apporto di Zn maggiore)
  • Tetracicline e fluorochinoloni: chelazione → ridotto assorbimento sia di Zn sia dell’antibiotico → distanziare 4-6 h

– Indicazioni cliniche oltre la nutrizione di base:

 

  • Acrodermatite enteropatica (deficit congenito): terapia sostitutiva specialistica
  • Wilson disease: zinco terapeutico (acetato 50 mg x 3/die) per inibire l’assorbimento del rame
  • Raffreddore comune: zinco gluconato o acetato 75-100 mg/die per 5-7 gg, iniziato entro 24 h dai sintomi → riduzione modesta della durata (Cochrane 2013, evidenza moderata)
  • Riepitelizzazione cutanea, ulcere croniche: indicazione consolidata in deficit dimostrato

Etica e deontologia

  • Distinzione tra terapia mirata e mantenimento: la paziente arriva con un sintomo (post-antibiotico) e una percezione (ho visto pubblicita’ su Codex e Yakult). Il farmacista che spiega la differenza biologica tra lievito e batterio, e ne deriva l’indicazione clinica appropriata, fa pharmaceutical care evoluta. Il farmacista che vende il prodotto “che e’ meglio in offerta” senza distinzione fa sales — non e’ la stessa cosa. Codice Deontologico FOFI artt. 1, 6 (tutela della salute, informazione corretta).
  • Counseling sull’integrazione: l’Italia ha un consumo elevato di integratori in autoselezione, spesso sovra-dosati e cronicizzati senza necessita’. Il farmacista che fornisce i tre numeri di riferimento (PRI, NRV, UL) e contestualizza il dosaggio fa educazione sanitaria preventiva. Il messaggio “10-15 mg/die, 1-2 mesi, mai >25 mg cronico senza monitoraggio” e’ molto piu’ utile di una raccomandazione vaga di “uno al giorno”.
  • Avvertenze cautelative: ricordare la controindicazione del S. boulardii in immunocompromessi e portatori di CVC e’ un atto di farmacovigilanza implicita. Anche se la paziente non rientra nel profilo di rischio, normalizzare l’avvertenza nel counseling forma il farmacista al riconoscimento del paziente fragile la prossima volta.
  • Uso del nome scientifico aggiornato: spiegare la riclassificazione del 2020 non e’ didascalismo — e’ un atto di precisione tassonomica che il paziente apprezza (in questo caso esplicitamente “affascinante”) e che marca la differenza tra il farmacista come professionista della scienza e il farmacista come commesso del prodotto.

Normativa

  • S. boulardii (Codex® 250 mg): classe C-bis (OTC) in Italia, banco aperto, pubblicizzabile.
  • L. casei (Yakult®): alimento funzionale (latte fermentato), non e’ un farmaco — quindi fuori dalla classificazione AIFA, vendita libera in qualunque esercizio commerciale (GDO, farmacia, parafarmacia). Enterolactis® (L. paracasei DG): prodotto di farmacia (storicamente registrato come dispositivo medico/integratore/probiotico, classificazione esatta variabile per formulazione).

 

  • Integratori di zinco: prodotti nella categoria integratori alimentari ai sensi del D.Lgs. 169/2004 (recepimento Direttiva 2002/46/CE). Vendita libera (banco aperto), pubblicizzabile, etichettatura conforme al Reg. UE 1169/2011 (NRV) e al Reg. UE 1924/2006 (claims salutistici autorizzati EFSA). Il claim “lo zinco contribuisce alla normale funzione del sistema immunitario” e’ autorizzato EFSA.
  • L. 94/1998 (Di Bella): non pertinente al caso — non e’ una situazione di prescrizione galenica.
  • Reg. UE 432/2012: lista dei claims autorizzati relativi al ruolo nutrizionale di vitamine e minerali, riferimento per il marketing degli integratori in farmacia.

(Nemo)

La SEDIVA e lo Studio Bacigalupo Lucidi prestano assistenza contabile, commerciale e legale alle farmacie italiane da oltre 50 anni!