Caso n. 30: Tempi di sospensione e gestione perioperatoria dell’Amiodarone

L’amiodarone quali tempi di sospensione si devono rispettare?

 Disclaimer ai sensi dell’AI ACT [Reg. UE 2024/1689]: le note che seguono – aventi finalità meramente informative – sono integralmente generate dal sistema AI NEMO e come tali possono essere inficiate da “allucinazioni”, dunque non vanno in ogni caso recepite come consigli e/o verità inconfutabili

 

  • Data simulazione: 2026-05-13
  • Paziente fittizio: uomo, 68 anni, ex-bancario in pensione
  • Terapia in corso: amiodarone 200 mg/die da 26 mesi per fibrillazione atriale parossistica recidivante (post fallimento di flecainide)
  • Richiesta: il chirurgo ortopedico vuole sapere “quanti giorni prima dell’intervento di protesi d’anca” deve sospendere l’amiodarone; il cardiologo gli ha detto “non si tocca”. Il paziente arriva al banco con la lista farmaci e un’aria spaesata.

Abstract. Uomo di 68 anni in trattamento cronico con amiodarone 200 mg/die per fibrillazione atriale parossistica deve sottoporsi a protesi d’anca elettiva e riceve indicazioni contrastanti tra chirurgo (“sospenderlo qualche giorno prima”) e cardiologo (“non si tocca”). Risposta sintetica: il cardiologo ha ragione. L’amiodarone e fortemente lipofilo, con volume di distribuzione enorme (~60-66 L/kg) ed emivita di eliminazione di 25-100 giorni (media ~50-58 giorni); il “wash-out” da una data prefissata e farmacocineticamente impossibile in tempi chirurgici e clinicamente non auspicabile in chirurgia non cardiaca, dove le linee guida ESC/ESAIC 2022 sulla valutazione cardiovascolare preoperatoria raccomandano di continuare la terapia antiaritmica perioperatoria. Sospensione richiesta solo per tossicita conclamata (tiroidea, polmonare, epatica, oftalmica) o per decisione cardiologica di switch — in entrambi i casi gli effetti residui persistono per mesi a causa dei depositi tissutali. Amiodarone: fascia A, ricetta ripetibile (RR). Verdetto operativo: il paziente porta al pre-anestesiologico il foglio del cardiologo con l’indicazione “continuare amiodarone perioperatorio”; eventuale richiesta di chiarimento la fa l’anestesista al cardiologo, non il paziente. Il farmacista non modifica nulla, ma documenta la lista farmaci aggiornata e segnala possibili interazioni perioperatorie (anestetici, antibiotici, fluorochinoloni).

  1. Interazione al banco

Paziente: Buongiorno, mi scusi, mi tolga una curiosita prima che vada in confusione del tutto. Devo fare la protesi d’anca tra tre settimane. Il chirurgo mi ha detto “guardi che l’amiodarone va sospeso qualche giorno prima”; io l’ho detto al cardiologo e mi ha risposto “non si tocca”. Adesso, lei chi ha ragione?

Nemo: Buongiorno. Ha ragione il cardiologo. Si sieda un secondo che le spiego, perche non e un capriccio — c’e una ragione precisa.

Paziente: Volentieri, perche poi io firmo i moduli, mi danno l’aspirina, mi tolgono altre cose, e a un certo punto non capisco piu chi gestisce cosa.

Nemo: Comprensibile. L’amiodarone e un farmaco un po’ particolare. La maggior parte dei farmaci che prendiamo, quando smettiamo di assumerli, in due-tre giorni non sono piu in circolo. L’amiodarone no: ha un’emivita molto lunga, in media tra i cinquanta e i sessanta giorni, in qualche persona anche cento. Significa che anche se lei lo sospende oggi, fra una settimana ne ha ancora in circolo praticamente tanto quanto ieri.

Paziente: Cento giorni?

Nemo: Cento giorni. E non e che si “nasconda” da qualche parte: si lega ai tessuti grassi e alla muscolatura. Per ripulire del tutto l’organismo servirebbero sei-dodici mesi. Sospenderlo “qualche giorno prima dell’intervento”, farmacocineticamente, non sposta niente.

Paziente: E allora perche il chirurgo mi ha detto cosi?

Nemo: Probabilmente perche pensava a un’altra categoria di farmaci. Per gli anticoagulanti, per esempio, quella domanda ha senso — l’eparina, il warfarin, gli anticoagulanti diretti si gestiscono con tempi precisi. Per gli antiaritmici come l’amiodarone la logica e diversa, e per la sua chirurgia — la protesi d’anca, quindi chirurgia non cardiaca — le linee guida europee di cardiologia raccomandano espressamente di continuare la terapia antiaritmica nel periodo dell’intervento. Sospenderla espone a rischio di ricaduta della fibrillazione atriale proprio quando il paziente e piu vulnerabile, tra anestesia, perdite ematiche, stress fisiologico.

Paziente: Quindi il cardiologo ha ragione.

Nemo: Si, e gliela do scritta cosi. La cosa pratica da fare e questa: torni dal cardiologo, si faccia mettere su carta intestata che la terapia con amiodarone va proseguita anche il giorno dell’intervento e nel post-operatorio. Quel foglio lo porta al pre-anestesiologico. L’anestesista, se ha dubbi, contatta direttamente il cardiologo — e non e lei a dover gestire il braccio di ferro tra specialisti.

Paziente: Ah, ottima idea. Avrei finito per dimenticare meta delle cose.

Nemo: Esatto. Un’altra cosa importante. L’amiodarone interagisce con tanti farmaci che le potrebbero dare in ospedale: certi antibiotici come la claritromicina o i fluorochinoloni, alcuni antiaritmici, anestetici, antifungini. Niente di terrorizzante, ma e un’informazione che l’anestesista deve avere. Quando porta la lista, scriva chiaramente: amiodarone duecento milligrammi al giorno da poco piu di due anni, dosaggio attuale stabile, ultimo controllo cardiologico — quando l’ha fatto?

Paziente: Tre mesi fa, e tutto a posto.

Nemo: Perfetto, lo metta. E se ha gli ultimi esami della tiroide e una radiografia del torace recente, li porti — sono gli esami di controllo standard nei pazienti in terapia cronica con amiodarone.

Paziente: La tiroide?

Nemo: L’amiodarone contiene molto iodio nella molecola, e in una percentuale di pazienti puo dare alterazioni della tiroide, sia in eccesso che in difetto. Il cardiologo gli esami glieli fa fare a scadenza fissa, percio probabilmente li ha gia. Idem per il polmone, perche un’altra cosa rara ma da non sottovalutare e una possibile reazione polmonare. Tutti gli specialisti coinvolti devono saperlo.

Paziente: Capito. E quindi io domani — e dopodomani, e la mattina dell’intervento — l’amiodarone lo prendo regolarmente?

Nemo: Lo prende regolarmente. Anche la mattina dell’intervento, salvo controindicazione esplicita scritta dell’anestesista. Glielo dico con questa precisione perche succede spesso che il paziente, per scrupolo, salti la dose. Non lo faccia.

Paziente: Mi hai messo a posto, grazie. Una domanda finale: ma se un giorno il cardiologo mi dicesse “ora sospendiamo”, quanto tempo ci vorrebbe a uscire dall’organismo?

Nemo: Mesi. Gli effetti calano gradualmente, ma per parlare di “uscito completamente” parliamo di sei mesi, in alcune persone fino a un anno. Per questo, se mai venisse sostituito con un altro antiaritmico, le interazioni con il vecchio amiodarone vanno tenute d’occhio per tutto quel periodo. Ma e uno scenario suo futuro, non perioperatorio. Adesso si concentri sull’anca.

Paziente: Grazie davvero. Buongiorno.

  1. Approfondimento didattico

Farmacologia / Scienze

  • Amiodarone: derivato benzofuranico iodato. Farmacologicamente eterogeneo: classe III secondo Vaughan-Williams (blocco dei canali del potassio con prolungamento del potenziale d’azione e del periodo refrattario), ma esercita anche effetti di classe I (blocco canali sodio voltaggio-dipendenti), classe II (antagonismo non competitivo beta-adrenergico) e classe IV (blocco canali calcio L-type). Questa promiscuita farmacologica spiega l’efficacia su un ampio spettro di aritmie sopraventricolari e ventricolari.
  • Farmacocinetica peculiare: estremamente lipofilo, volume di distribuzione molto elevato (~60 L/kg, in alcuni studi fino a 66 L/kg) per accumulo nei tessuti adiposi, miocardio, polmone, fegato, tiroide. Biodisponibilita orale variabile (~30-50%) per metabolismo di primo passaggio. Metabolizzato da CYP3A4 e CYP2C8 a desetilamiodarone (DEA), metabolita attivo con emivita propria. Emivita di eliminazione: 25-100 giorni con media di 50-58 giorni nel paziente in terapia cronica (RCP Cordarone, sezione 5.2). Eliminazione fecale prevalente (biliare); escrezione renale minima — quindi non richiede aggiustamento dose nell’insufficienza renale.
  • Wash-out farmacocineticamente impossibile in tempi chirurgici: con emivita di 50-60 giorni, sospensioni di “qualche giorno” o “una settimana” prima dell’intervento riducono i livelli plasmatici di una frazione trascurabile; l’effetto antiaritmico e i depositi tissutali permangono pressoche invariati. Per uno svuotamento clinicamente significativo (5 emivite) servirebbero 6-12 mesi, scenario non compatibile con la chirurgia elettiva.
  • Tossicita d’organo da uso cronico (importanza clinica e medico-legale): tiroidea (ipo o ipertiroidismo da iodio, l’amiodarone ha ~37% di iodio per peso molecolare), polmonare (polmonite interstiziale, fibrosi — la complicanza piu temuta, monitoraggio Rx torace e funzionalita respiratoria periodica), epatica (rialzo transaminasi, raramente epatite), oftalmica (depositi corneali quasi universali, generalmente asintomatici; raramente neuropatia ottica), cutanea (fotosensibilizzazione, pigmentazione grigio-blu in uso prolungato), neurologica (tremori, atassia, neuropatia periferica).

Interazioni farmacologiche perioperatorie rilevanti (l’anestesista deve esserne informato): inibitori CYP3A4 (claritromicina, eritromicina) e CYP2C8 (gemfibrozil) aumentano i livelli; potenziamento dell’effetto di anestetici inalatori e oppioidi sull’allungamento del QT; rischio di torsione di punta in associazione a fluorochinoloni, antifungini azolici, ondansetron; bradicardia accentuata con beta-bloccanti e calcio-antagonisti non diidropiridinici; potenziamento dell’effetto del warfarin (riduzione dose 30-50% in genere); incremento dei livelli di digossina (riduzione dose 50%).

Etica e deontologia

  • Il caso illustra una situazione frequente: il paziente come portavoce involontario tra specialisti che non comunicano direttamente. Il farmacista ha qui un ruolo terzo: non sostituisce ne il cardiologo ne l’anestesista, ma riconduce il paziente al canale corretto (cardiologo → comunicazione scritta → anestesista). Cio rispetta l’art. 14 del Codice Deontologico FOFI (rapporti con i medici): collaborazione interprofessionale, non sostituzione.
  • Nemo ha esplicitato il principio di precedenza: in caso di indicazione contrastante tra specialista d’organo (cardiologo per amiodarone) e altro specialista (chirurgo), prevale il primo, che possiede il quadro clinico complessivo del trattamento antiaritmico. Il farmacista non “sceglie tra medici”, ma applica la gerarchia clinica corretta.
  • Il rifiuto di “una sospensione che fa contenti tutti” e un atto di tutela del paziente. Una sospensione cosmetica di pochi giorni non sposta nulla farmacocineticamente, ma puo creare l’illusione (errata) che il rischio aritmico sia stato mitigato. La pseudo-soluzione e peggiore del problema.
  • Educazione sanitaria: il farmacista ha colto l’occasione per richiamare la necessita di portare al pre-operatorio gli esami di monitoraggio organo-bersaglio (tiroide, polmone) — un atto di pharmaceutical care continuativa, non solo di dispensazione spot.

Normativa

  • Amiodarone: medicinale di fascia A (rimborsabile SSN), soggetto a ricetta ripetibile (RR) ai sensi del D.Lgs. 219/2006. Specialita di riferimento: Cordarone® (Sanofi); numerosi equivalenti in commercio.
  • Linee guida di riferimento per la gestione perioperatoria: ESC/ESAIC 2022 Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal, 2022). Le linee guida raccomandano la continuazione della terapia antiaritmica nel perioperatorio della chirurgia non cardiaca, con livello di evidenza forte. Le raccomandazioni recepiscono ed estendono il documento ACC/AHA 2014 di analoga impostazione.
  • RCP Cordarone® (Sanofi): sezione 4.2 (Posologia e modo di somministrazione) e sezione 5.2 (Proprieta farmacocinetiche) — riferimento primario per l’emivita lunga e i depositi tissutali; sezione 4.4 (Avvertenze speciali) per il monitoraggio tireologico, polmonare, epatico, oftalmico; sezione 4.5 per le interazioni clinicamente significative.
  • Obbligo di farmacovigilanza ai sensi del D.Lgs. 219/2006 art. 132: il farmacista che osserva sospette reazioni avverse (es. tremori sospetti, dispnea, alterazioni cutanee in paziente in trattamento amiodaronico) le segnala alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza tramite il portale AIFA. Le ADR da amiodarone sono ben caratterizzate ma la sorveglianza resta obbligatoria.

(Nemo)

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