Riprendendo dalla “coda” la Sediva News del 18.10.2023 [“La Farmacia dei Servizi nella normativa vigente… e della giurisprudenza del Consiglio di Stato”] e ritenendo di dover aderire alle richieste pervenute, passiamo ora in rassegna tutti i “nuovi servizi assicurati dalle farmacie nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, nel rispetto di quanto previsto dai Piani socio-sanitari regionali e previa adesione del titolare della farmacia”.

Si tratta, come abbiamo più volte ricordato, di quelli elencati da sub a) a sub f) del comma 2, dell’art. 1 del d.lgs. n. 153/2009, ed esattamente dei seguenti:

a) la partecipazione delle farmacie al servizio di assistenza domiciliare integrata a favore dei pazienti residenti o domiciliati nel territorio della sede di pertinenza di ciascuna farmacia, a supporto delle attività del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, a favore dei pazienti che risiedono o hanno il proprio domicilio nel territorio di competenza [N.B.: proprio per la base volontaristica su cui poggia l’erogazione dei “nuovi servizi” da parte delle singole farmacie, nel caso in cui una di esse non vi aderisca la Asl dovrà indicare agli assistiti dal SSN – residenti o domiciliati nell’ambito della sede di pertinenza – un’altra farmacia, ovviamente aderente, che dovrà provvedere a fornire loro l’assistenza domiciliare integrata], attraverso:

1) la dispensazione e la consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici necessari;

2) la preparazione, nonché la dispensazione al domicilio delle miscele per la nutrizione artificiale e dei medicinali antidolorifici, nel rispetto delle relative norme di buona preparazione e di buona pratica di distribuzione dei medicinali e nel rispetto delle prescrizioni e delle limitazioni stabilite dalla vigente normativa;

3) la dispensazione per conto delle strutture sanitarie dei farmaci a distribuzione diretta; 

4) la messa a disposizione di operatori socio-sanitari, di infermieri e di fisioterapisti, per la effettuazione, a domicilio, di specifiche prestazioni professionali richieste dal medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta, fermo restando che le prestazioni infermieristiche o fisioterapiche che possono essere svolte presso la farmacia, sono limitate a quelle di cui alla lettera d) e alle ulteriori prestazioni, necessarie allo svolgimento dei nuovi compiti delle farmacie, individuate con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali*, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

*Infatti, il DM Salute del 16 dicembre 2010 [in G.U. n. 90 del 19 aprile 2011] regolamentando l’attività degli operatori sanitari in farmacia ha precisato che l’erogazione dei servizi [di cui al Decreto stesso] può essere effettuata esclusivamente dagli infermieri e dai fisioterapisti.

In particolare gli infermieri, eventualmente con l’ausilio di altri operatori socio-sanitari, possono erogare presso la farmacia le seguenti prestazioni:

  • provvedere alla corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
  • offrire supporto alle determinazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell’ambito dell’autocontrollo;
  • effettuare medicazioni e di cicli iniettivi intramuscolo;
  • svolgere attività concernenti l’educazione sanitaria e la partecipazione a programmi di consulting, anche personalizzato;
  • partecipare ad iniziative finalizzate a favorire l’aderenza dei malati alle terapie.

L’infermiere può inoltre, su prescrizione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, erogare sia all’interno della farmacia, sia a domicilio del paziente, ulteriori prestazioni rientranti fra quelle effettuabili in autonomia secondo il proprio profilo professionale.

Quanto ai fisioterapisti, invece, sempre su prescrizione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, possono erogare presso la farmacia e a domicilio del paziente le seguenti prestazioni professionali:

  • definizione del programma prestazionale per gli aspetti di propria competenza, volto alla prevenzione, all’individuazione ed al superamento del bisogno riabilitativo;
  • attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psico motorie e cognitive e viscerali utilizzando terapie manuali, massoterapiche ed occupazionali;
  • verifica delle rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.

b) la collaborazione delle farmacie alle iniziative finalizzate a garantire il corretto utilizzo dei medicinali prescritti e il relativo monitoraggio, a favorire l’aderenza dei malati alle terapie mediche, anche attraverso la partecipazione a specifici programmi di farmacovigilanza*; 

*Come vediamo, qui si richiede la collaborazione della farmacia affinché il paziente adotti un uso corretto dei medicinali, senza invadere tuttavia l’ambito di competenza del medico e anzi facendo sì che la terapia prescritta sia correttamente seguita.

c) la erogazione di servizi di primo livello, attraverso i quali le farmacie partecipano alla realizzazione dei programmi di educazione sanitaria e di campagne di prevenzione delle principali patologie a forte impatto sociale, rivolti alla popolazione generale ed ai gruppi a rischio e realizzati a livello nazionale e regionale, ricorrendo a modalità di informazione adeguate al tipo di struttura e, ove necessario, previa formazione dei farmacisti che vi operano; 

d) la erogazione di servizi di secondo livello rivolti ai singoli assistiti, in coerenza con le linee guida ed i percorsi diagnostico-terapeutici previsti per le specifiche patologie, su prescrizione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, anche avvalendosi di personale infermieristico, prevedendo anche l’inserimento delle farmacie tra i punti forniti di defibrillatori semiautomatici; 

e) l’effettuazione, presso le farmacie, nell’ambito dei servizi di secondo livello di cui alla lettera d), di prestazioni analitiche di prima istanza rientranti nell’ambito dell’autocontrollo, nei limiti e alle condizioni stabiliti con decreto di natura non regolamentare del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, restando in ogni caso esclusa l’attività di prescrizione e diagnosi, nonché il prelievo di sangue o di plasma mediante siringhe o dispositivi equivalenti*;

*Il DM Salute del 16 dicembre 2010 [in G.U. n. 57 del 10 marzo 2011], dando appunto attuazione al disposto del punto sub. e), e quindi in riferimento alle prestazioni analitiche di prima istanza rientranti nell’ambito dell’autocontrollo, ha previsto che possano essere utilizzati in farmacia:

  • test per glicemia, colesterolo e trigliceridi;
  • test per misurazione in tempo reale di emoglobina, emoglobina glicata, creatinina, transaminasi, ematocrito;
  • test per la misurazione di componenti delle urine quali acido ascorbico, chetoni, urobilinogeno e bilirubina, leucociti, nitriti, ph, sangue, proteine ed esterasi leucocitaria;
  • test ovulazione, test gravidanza, e test menopausa per la misura dei livelli dell’ormone FSA nelle urine;
  • test colon-retto per la rilevazione di sangue occulto nelle feci.

Lo stesso DM, inoltre, considerando che le prestazioni analitiche di prima istanza presso le farmacie non possono configurarsi come alternativa alle prestazioni di diagnostica clinica erogate nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale, bensì una loro integrazione, fornisce indicazioni tecniche relative all’uso in farmacia di dispositivi strumentali. In particolare, determina che per l’erogazione dei servizi di secondo livello [di cui al punto sub d)] in farmacia sono utilizzabili i seguenti dispositivi strumentali:

  • dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della pressione arteriosa;
  • dispositivi per la misurazione della capacità polmonare tramite auto – spirometria;
  • dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della saturazione percentuale dell’ossigeno;
  • dispositivi per il monitoraggio con modalità non invasive della pressione arteriosa e dell’attività cardiaca in collegamento funzionale con i centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali;
  • dispositivi per consentire l’effettuazione di elettrocardiogrammi con modalità di tele cardiologia da effettuarsi in collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali.

Le farmacie per l’effettuazione delle prestazioni e l’assistenza ai pazienti utilizzano spazi dedicati e separati dagli altri ambienti, che consentano l’uso, la manutenzione e la conservazione delle apparecchiature dedicate in condizioni di sicurezza nonché l’osservanza della normativa in materia di protezione dei dati personali.

Il farmacista ha inoltre l’obbligo di esporre nei locali della farmacia, in modo chiaro e leggibile, l’indicazione delle tipologie di prestazioni analitiche disponibili agli utenti.

È opportuno aggiungere che sia l’elenco dei dispositivi strumentali suddetti che, evidentemente, anche le tipologie di prestazioni analitiche disponibili agli utenti che vanno indicate nei locali della farmacia, come appena precisato, non è in principio tassativo, perché tassativo è soltanto quello delle autoanalisi erogabili dalla farmacia in regime di SSN [v. al riguardo Sediva News del 10/5/2017: “I NAS contestano le apparecchiature di autodiagnosi che effettuano esami diversi dai “nuovi servizi”” e Sediva News del 15/5/2017: “Il Ministero tranquillizza le farmacie sull’autodiagnosi”].

Infine, come abbiamo già avuto occasione di rilevare, è proprio nel disposto sub e) che si legge – per la prima e unica volta, se non sbagliamo – l’inequivoco divieto di frequentazione professionale di farmacie da parte di professionisti sanitari “prescrittori” [come medici, odontoiatri, veterinari], fatte salve naturalmente le collaborazioni medici/farmacie cui si riferiscono alcuni dei “nuovi servizi”.

e-bis) in attuazione del piano nazionale della cronicità di cui all’intesa del 15 settembre 2016 sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, al fine di favorire la presa in cura dei pazienti cronici e di concorrere all’efficientamento della rete dei servizi, la possibilità di usufruire presso le farmacie, in collaborazione con i medici di medicina generale e con i pediatri di libera scelta e comunque nel rispetto di prescrizioni mediche, di un servizio di accesso personalizzato ai farmaci. A tal fine, attraverso le procedure della ricetta elettronica di cui all’articolo 13 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che effettuano le prescrizioni possono intrattenere ogni forma di collaborazione con le farmacie prescelte dal paziente per l’erogazione dei servizi, anche attraverso le funzionalità del dossier farmaceutico di cui all’articolo 12, comma 2-bis, del citato decreto-legge n. 179 del 2012. Le farmacie, quanto alle prestazioni e ai servizi erogati dalla presente lettera, forniscono ai pazienti interessati ogni utile e completa informazione sulle cure prestate e sulle modalità di conservazione e assunzione personalizzata dei farmaci prescritti, nonché informano periodicamente, e ogni volta che risulti necessario, il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta o il medico prescrittore sulla regolarità o meno dell’assunzione dei farmaci o su ogni altra notizia reputata utile, ivi compresa la necessità di rinnovo delle prescrizioni di farmaci per garantire l’aderenza alla terapia*. 

*Anche il punto e-bis) si caratterizza per la centralità del ruolo del farmacista coinvolto nella presa in carico dell’assistito, in qualità naturalmente di esperto del farmaco, che contribuisce ad informare ed educare il paziente rispetto alle modalità di assunzione del medicinale, a promuovere l’aderenza alla terapia, ad intercettare possibili reazioni avverse e interazioni e che può interagire con il medico curante per segnalare/intercettare eventuali discrepanze.

e-ter) l’effettuazione presso le farmacie da parte di un farmacista di test diagnostici che prevedono il prelievo di sangue capillare*. 

*Nel pieno dell’emergenza pandemica, la l. n. 178/2020 [c.d. Legge di Bilancio 2021] – al fine di ampliare l’accesso a test diagnostici – ha introdotto la possibilità per il farmacista in farmacia di eseguire prelievi di sangue capillare per effettuare appunto test diagnostici.

e-quater) la somministrazione, con oneri a carico degli assistiti, presso le farmacie, da parte di farmacisti opportunamente formati a seguito del superamento di specifico corso abilitante e di successivi aggiornamenti annuali, organizzati dall’Istituto superiore di sanità, di vaccini anti SARS-CoV-2 e di vaccini antinfluenzali nei confronti dei soggetti di età non inferiore a diciotto anni, previa presentazione di documentazione comprovante la pregressa somministrazione di analoga tipologia di vaccini, nonché l’effettuazione di test diagnostici che prevedono il prelevamento del campione biologico a livello nasale, salivare o orofaringeo, da effettuare in aree, locali o strutture, anche esterne, dotate di apprestamenti idonei sotto il profilo igienico-sanitario e atti a garantire la tutela della riservatezza. Le aree, i locali o le strutture esterne alla farmacia devono essere compresi nella circoscrizione farmaceutica prevista nella pianta organica di pertinenza della farmacia stessa*.

*Il dl. n. 24/2022 convertito con l. n. 52/2022, consente alla farmacia/al farmacista di effettuare autonomamente –con oneri a carico dell’assistito– la somministrazione di vaccini anti SARS-CoV-2 e quelli antinfluenzali, nonché di effettuare test diagnostici ad uso professionale che prevedono il prelevamento del campione biologico a livello nasale, salivare o orofaringeo, anche in locali esterni alla farmacia stessa.
Sul disposto sub e-quater), tuttavia, ci siamo già ampiamente intrattenuti nella Sediva News del 18/10/2023 e ci soffermeremo ulteriormente in una prossima Sediva News riguardante in particolare i locali distaccati da quello principale in cui ha esercizio la farmacia, che a loro volta saranno oggetto anche di un’analisi particolareggiata nel corso del Webinar programmato per giovedì 16 novembre.

f) la effettuazione di attività attraverso le quali nelle farmacie gli assistiti possano prenotare prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, e provvedere al pagamento delle relative quote di partecipazione alla spesa a carico del cittadino, nonché ritirare i referti relativi a prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale effettuate presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate; tali modalità sono fissate, nel rispetto delle previsioni contenute nel decreto legislativo 23 giugno 2003, n. 196, recante il codice in materia protezione dei dati personali, e in base a modalità, regole tecniche e misure di sicurezza, con decreto, di natura non regolamentare, del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentito il Garante per la protezione dei dati personali*. 

*Il DM Salute dell’8 luglio 2011 [in G.U. n. 229 del 1° ottobre 2011], dando attuazione a quanto previsto sub f), ha previsto che le farmacie, attraverso una postazione dedicata, possono operare anche come canali di accesso al Sistema CUP per prenotare prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, provvedere al pagamento dei ticket a carico del cittadino e ritirare i relativi referti.

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Infine, qui di seguito, anche il testo dei successivi commi 3, 4 e 5 dell’art. 1 del d.lgs. 153/2009:

  1. L’adesione delle farmacie pubbliche ai servizi di cui al primo periodo del comma 2 è subordinata all’osservanza di criteri fissati con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentito il Ministro dell’interno, in base ai quali garantire il rispetto delle norme vigenti in materia di patto di stabilità dirette agli enti locali, senza maggiori oneri per la finanza pubblica e senza incrementi di personale. 
  2. Il rapporto delle farmacie con il Servizio sanitario nazionale per lo svolgimento dei nuovi servizi di cui al comma 2 è disciplinato dalle medesime convenzioni di cui all’articolo 8, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati a norma dell’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, ed ai correlati accordi di livello regionale. Gli accordi nazionali e gli accordi di livello regionale fissano altresì i requisiti richiesti alle farmacie per la partecipazione alle attività di cui al comma 2. 
  3. Il Servizio sanitario nazionale promuove [cioè: deve promuovere, con tutto quel che implica] la collaborazione interprofessionale dei farmacisti delle farmacie pubbliche e private operanti in convenzione con il Servizio sanitario nazionale con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, in riferimento alle attività di cui al comma 2.

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Questi dunque, almeno al momento [perché non si può certo escludere che ne vengano inclusi altri cammin facendo], i “nuovi servizi” della c.d. “Farmacia dei Servizi”, in grado di assolvere appieno – secondo gli intendimenti del legislatore, naturalmente – alla necessità della popolazione aumentando la fruibilità nell’ambito del SSN dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e più in generale, se attingiamo testualmente dall’Accordo Stato Regioni 17-10-2019, n. 167, “ad una rimodulazione del ruolo della farmacia, non più astretto nella funzione “commerciale” di erogazione dei farmaci, ma, più vastamente, definibile quale “Centro sociosanitario polifunzionale a servizio delle comunità nonché come punto di raccordo tra Ospedale e territorio e front office del Servizio Sanitario Nazionale””.

(aldo montini – gustavo bacigalupo)

 

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