[…e della giurisprudenza del Consiglio di Stato]

Il proposito di queste note si può cogliere anche dal titolo, volendo più che altro sintetizzare le linee‑quadro dell’assetto normativo attualmente in vigore della c.d. Farmacia dei Servizi(1) [che è quella erogatrice dei c.d. nuovi servizi(2) per effetto di una sua libera scelta – nell’ambito, ma in realtà per conto, se stiamo a una fondamentale sentenza delle SS.UU. della Cassazione, del Servizio Sanitario Nazionale], rivisitata quest’ultima alla luce dei due o tre interventi giurisprudenziali registrati finora e rivelatisi – inaspettatamente, per la verità – risolutivi di alcuni cospicui interrogativi che avevano accompagnato fin dall’inizio una vicenda complessa e, almeno per alcuni versi, disciplinata in termini certamente ambiziosi e forse anche un po’ velleitari(3).

(1) Così generalmente definita perché destinata – nei disegni legislativi – ad andare oltre la “storica” funzione di esercizio commerciale che dispensa farmaci per erogare “nell’ambito del Servizio sanitario nazionale” anche nuovi servizi, così da ampliare significativamente – anche sul versante della prevenzione – il ruolo della farmacia all’interno e/o per conto del SSN [ma non solo, come vedremo] e al tempo stesso, ecco il punto, ridurre i costi della sanità.

(2) I nuovi servizi, come per semplicità sono stati sempre chiamati in tutte le sedi, vengono esattamente e compiutamente definiti – all’interno del titolo del d.lgs. 153/2009, che è la legge delegata della Farmacia dei Servizi, oltre che nella rubrica dell’art. 1 –  come “nuovi servizi erogati dalle farmacie nell’ambito del Servizio sanitario nazionale”, e naturalmente è una definizione assunta scientemente, cioè in stretta coerenza proprio con le finalità perseguite dal legislatore.

(3) Si tenga infatti conto che soltanto da qualche mese, più o meno nel giugno scorso e quindi dopo ben 14 anni dal varo della riforma, è stata avviata per quasi 300 farmacie marchigiane la sperimentazione della Farmacia dei Servizi, e che ancor più di recente [alla fine di agosto scorso] è stato appostato nel Fondo sanitario nazionale 2022 un importo di circa 25 milioni da ripartire tra le Regioni e vincolato appunto alla sperimentazione, perché di questo si tratta, dei modelli di remunerazione dei nuovi servizi.

E però, questa rapida disamina vuole fungere anche da “staffetta” per un’adeguata valutazione delle prospettive che sembrano oggi spalancarsi alle farmacie [in primissima battuta solo a quelle lombarde ma successivamente, crediamo, anche alle altre] ben oltre i confini tracciati dalla legge per i nuovi servizi e per la stessa Farmacia dei Servizi, comunque la si preferisca configurare.

Ne parleremo meglio tra qualche giorno, quando riferiremo di alcuni altri provvedimenti regionali di questi ultimi mesi, e ovviamente soprattutto su quello lombardo, soffermandoci anche sulla loro propensione via via sempre più marcata a consentire la “delocalizzazione” dei nuovi servizi così da permettere alle farmacie di erogarli – nell’area dei rapporti con il SSN [ma non solo, come si vedrà] – anche in locali distaccati da quello principale, anche se a quest’ultimo resta comunque ascritta in via esclusiva la dispensazione al dettaglio del farmaco e dei tanti prodotti/articoli destinati alla tutela della salute e al miglioramento della qualità della vita.

Sia il primo come il secondo tema saranno comunque oggetto di due ns. Webinar dedicati, che sono stati rispettivamente programmati – possiamo anticiparlo – per giovedì 9 novembre [La Farmacia dei servizi e la telemedicina] e per giovedì 16 novembre [I locali distaccati].

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Tornando all’argomento di oggi, apre dunque le danze, esercitando la delega conferita dalla l. 69/2009 (4), il citato d.lgs. 3.10.2009 n. 153 [recante il titolo eloquente accennato poco fa, e cioè: “Individuazione di nuovi servizi erogati dalle farmacie nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, nonché…”], che certifica già di per sé l’avvio di una profonda transizione del ruolo della Farmacia da quello di impresa/servizio pubblico/professione che distribuisce/dispensa alla generalità – quindi sia agli assistiti dal SSN che agli utenti c.d. privati – prodotti farmaceutici e/o salutari a quello di centro di erogazione di prestazioni/servizi, ed esattamente dei nuovi servizi devoluti espressamente alla farmacia “convenzionata” dal comma 2 dell’art. 1 della legge delegata.

(4) Per la cronaca, infatti, l’art. 11, comma 1, della l. n. 69 del 18.06.2009 delegava il Governo ad adottare, in particolare, “uno o più decreti legislativi finalizzati all’individuazione di nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria erogati dalle farmacie pubbliche e private nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, sulla base dei seguenti princìpi e criteri direttivi:
a) assicurare, nel rispetto di quanto previsto dai singoli piani regionali socio-sanitari, la partecipazione delle farmacie al servizio di assistenza domiciliare integrata a favore dei pazienti residenti nel territorio della sede di pertinenza di ciascuna farmacia, a supporto delle attività del medico di medicina generale, anche con l’obiettivo di garantire il corretto utilizzo dei medicinali prescritti e il relativo monitoraggio, al fine di favorire l’aderenza dei malati alle terapie mediche;
b) collaborare ai programmi di educazione sanitaria della popolazione realizzati a livello nazionale e regionale, nel rispetto di quanto previsto dai singoli piani regionali socio-sanitari;
c) realizzare, nel rispetto di quanto previsto dai singoli piani regionali socio-sanitari, campagne di prevenzione delle principali patologie a forte impatto sociale, anche effettuando analisi di laboratorio di prima istanza nei limiti e alle condizioni stabiliti con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, restando in ogni caso esclusa l’attività di prelievo di sangue o di plasma mediante siringhe;
d) consentire, nel rispetto di quanto previsto dai singoli piani regionali socio-sanitari, la prenotazione in farmacia di visite ed esami specialistici presso le strutture pubbliche e private convenzionate, anche prevedendo la possibilità di pagamento delle relative quote di partecipazione alla spesa a carico del cittadino e di ritiro del referto in farmacia;
e) prevedere forme di remunerazione delle attività di cui al presente comma da parte del Servizio sanitario nazionale entro il limite dell’accertata diminuzione degli oneri derivante, per il medesimo Servizio sanitario nazionale, per le regioni e per gli enti locali, dallo svolgimento delle suddette attività da parte delle farmacie, e comunque senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica”.

E, attenzione, sono proprio quelle prestazioni/servizi, cioè quei nuovi servizi, che – per la loro qualità, ampiezza, varietà e modalità di erogazione – inducono l’Accordo in data 17.10.2019 [approvato dalla Conferenza Permanente Stato-Regioni sulle Linee di indirizzo per la sperimentazione dei Nuovi Servizi nella Farmacia di Comunità]  a concludere che: “Il nuovo ruolo affidato alle Farmacie di Comunità richiederà al farmacista lo sviluppo di competenze trasversali acquisite con una formazione professionale, all’interno della programmazione strategica del sistema salute, mirata a dare impulso alla qualificazione dell’offerta di nuovi servizi sociosanitari. In sostanza, il D. lgs. 153/2009 e i successivi decreti attuativi hanno formalizzato e rafforzato il ruolo della Farmacia intesa non solo come luogo specifico e privilegiato di erogazione dei farmaci, ma anche come Centro sociosanitario polifunzionale a servizio della comunità nonché come punto di raccordo tra Ospedale e territorio e front office del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nel rispetto delle direttive nazionali e regionali.”.

Sono notazioni di cui, come vedremo prossimamente, ha fatto tesoro preziosissimo la GR Lombardia, e che però anche il Consiglio di Stato – che peraltro già in qualche pronuncia precedente, ribadendo talora alcuni passaggi di decisioni di Tar, aveva mostrato di trarre dalla D.lgs. 153/2009 assunti più avanzati di quelli strettamente ascrivibili alla Farmacia dei Servizi secondo le norme delegate – aveva fatto interamente proprie nella decisione n. 111 del 04.01.2021 [che, richiamandosi anche alla sentenza della Corte Costituzionale n. 66/2017, ha confermato, con ampia e convincente analisi della normativa di settore, la legittimità di uno dei tre decreti del Min. Salute attuativi della legge delegata e precisamente di quello in data D.M. 16 dicembre 2010 sulle prestazioni di fisioterapisti per o nella farmacia].

È soprattutto quest’ultimo, ci pare, il precedente giurisprudenziale che – unitamente all’altro non meno rilevante riguardante gli audioprotesisti [CdS n. 4877/2018] – si rivelerà in prosieguo decisivo anche per il migliore e definitivo inquadramento della vicenda, specie quando – con felice sintesi – la sentenza n. 111/2021  giunge a considerare quelle prestazioni/servizi come preordinate “ad assicurare la somministrazione di interventi connessi con la tutela della salute (ma, rispetto alla precedente conformazione, “delocalizzati”(5) ed insediati anche in ambiente farmaceutico)”.

(5) Anche poco fa abbiamo parlato di “delocalizzazione”, ma in quel caso bisognava distinguere il locale principale della farmacia da un eventuale suo locale distaccato, mentre qui la “delocalizzazione” configura in sostanza una deospedalizzazione di alcuni “interventi connessi con la tutela della salute” che, sempre nelle intenzioni legislative, si vorrebbe per l’appunto “insediare” “anche in ambiente farmaceutico”

Per di più, il contrasto alla pandemia da COVID-19 ha ulteriormente e fortemente rafforzato, accelerando anche i tempi della sua affermazione [ritardata anche dalla burocrazia…], questo nuovo ruolo della farmacia quale polo sociosanitario polifunzionale posto al servizio delle comunità – tuttavia, come ricordato, ben delineato già nella l. 69/2009 oltre che nel d.lgs. 153/2009 – segnandone quindi di fatto, appunto con l’inclusione di altri nuovi servizi come test/tamponi e vaccinazioni(6), un notevole irrobustimento (almeno sulla carta) nel sistema sanitario in cui infatti, con un processo fatalmente ancora in evoluzione, la farmacia potrebbe/dovrebbe senz’altro finire per andare molto al di là della stessa latitudine di operatività tracciata dalle norme istitutive.

(6) Tanto più che – se confrontiamo il quesito della Fofi del 24.07.2023 con la risposta del Min. Salute del successivo 28.07 – sembrerebbe proprio che i test diagnostici ad uso professionale siano utilizzabili autonomamente dal farmacista in farmacia perlomeno “quando i relativi referti non devono essere firmati da un medico di laboratorio o da altro professionista, all’interno del laboratorio, specificamente individuato (come, ad esempio, il direttore tecnico di laboratorio, che può essere solo ed esclusivamente un medico, un biologo o un chimico)”.

È vero, insomma, che si tratta di norme dichiaratamente destinate [anche nel titolo non equivoco del d.lgs. 153/2009, come si è visto, e prima ancora nella legge delega n. 69/2009] ai soli assistiti dal SSN, nel quadro della precisa finalità, su cui ci siamo già parecchio soffermati, di permettere a quest’ultimo di assicurare loro, proprio con l’attribuzione alle farmacie di servizi aggiuntivi/integrativi rispetto alla dispensazione di farmaci, ulteriori prestazioni/servizi [i nuovi servizi, giova ribadirlo per l’ennesima volta] di assistenza sanitaria “convenzionata”.

Ma è anche vero che – sempre negli auspici del legislatore, sia delegante che delegato, e anche con la concretezza dei citati tre decreti attuativi – questo nuovo ruolo della farmacia, esercitato o meno all’interno dei rapporti e nell’ambito e/o per conto del SSN, non potrà non alleggerire gli oneri delle strutture ospedaliere, senza per questo incidere negativamente – ma, al contrario, accentuandone nel contempo l’efficienza, la tempestività e l’esaustività – sugli interventi di effettiva tutela della salute dei cittadini.

È chiaro allora che – pur potendo il SSN assumere a proprio carico [secondo tempi, modalità e contenuti ancora da definire, perché siamo soltanto alla primissima effettiva sperimentazione, come si è ricordato a proposito delle Marche] solo i nuovi servizi, quelli cioè elencati nel d.lgs. 153/2009 – non per questo alla farmacia potrà essere impedita l’erogazione di altre prestazioni/servizi, come d’altronde anche di uno o tutti i nuovi servizi, a favore del cittadino che ne faccia richiesta, sopportandone interamente gli oneri.

Sono comunque tutti aspetti su cui il legislatore e la giurisprudenza possono avere ancora qualcosa da dire.

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Per concludere, a beneficio di quei pochi che non conoscessero il testo “fondamentalissimo” dell’art. 1 del d.lgs. 153/2009, lo rendiamo cliccabile invitandovi a rileggere con la migliore attenzione non tanto il comma 1 [semplicemente esplicativo delle finalità della riforma, sulle quali ci siamo ampiamente intrattenuti] quanto piuttosto il comma 5, per il quale – con affermazioni che per noi sottendono molto più di quel che dicono – il SSN “promuove [nel senso di: “deve promuovere”] la collaborazione interprofessionale dei farmacisti delle farmacie pubbliche e private operanti in convenzione” con i “medici di medicina generale…, in riferimento alle attività di cui al comma 2”, cioè in riferimento proprio ai nuovi servizi.

Naturalmente, non potete sottrarvi a un’attenta lettura anche dell’intero comma 2 e quindi anche dell’elenco che vi è contenuto di tutti gli odierni nuovi servizi, compresi dunque quelli recentemente aggiunti sub e)bis, e)ter ed e)quater, come precisano le numerose note in calce all’art. 1.

Sottolineando fin d’ora che il solo nuovo servizio che la farmacia può erogare esclusivamente “a favore  dei  pazienti  che  risiedono  o hanno il proprio domicilio nel territorio di competenza” è quello – e se ne comprende facilmente il perché – della “partecipazione… al  servizio  di  assistenza domiciliare integrata”, commenteremo in prosieguo, se necessario, anche le notazioni, tutt’altro che meramente descrittive, con cui lo stesso legislatore ha voluto illustrare i singoli nuovi servizi.

(gustavo bacigalupo)

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