Le professioni sanitarie - QUESITO


Le professioni sanitarie – QUESITO Posted by (gustavo bacigalupo) \| 12 Mar 2010 \| Uncategorized Le professioni sanitarie e gli operatori socio-sanitari – QUESITO Tenendo conto della legge sui nuovi servizi delle farmacie, vorrei sapere quali categorie sono ora considerate come professioni sanitarie, perché ho sentito molti pareri discordi anche sulla loro collaborazione alle farmacie. Il quesito ci ha indotto (ma, per la verità, avevamo anche noi qualche dubbio al riguardo) ad una ricostruzione, comunque non complicata perché internet e ancor più certe banche dati fanno miracoli, del quadro normativo di riferimento dei tanti lavoratori diversi che a pieno titolo operano oggi nell’intero comparto sanitario, e anche, in particolare, di quelle più “gettonate” dalle farmacie, come il dietista, il podologo e l’infermiere, che in ogni caso – entriamo subito così in argomento – sono soltanto alcune delle 22 figure professionali nell’ambito del sistema sanitario nazionale “individuate” per la prima volta da altrettanti singoli decreti del Ministero della Sanità. Tali provvedimenti (che recano varie date successive, perché i primi 12 sono tutti del 14/09/1994, e l‘ultimo, relativo al tecnico della riabilitazione psichiatrica, è del 29/3/2001) “individuano” e perciò riconoscono formalmente: l’infermiere, l’ostetrica/o, il podologo, il fisioterapista, il logopedista, l’ortottista, il tecnico audiometrista, il tecnico sanitario di laboratorio biomedico, il tecnico sanitario di radiologia medica, il tecnico ortopedico, il tecnico audioprotesista, il dietista, il “tecnico di neurofisiopatologia”, l’infermiere pediatrico, il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, il terapista occupazionale, il tecnico della prevenzione nell’ambiente di lavoro e l’assistente sanitario, il tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria, l’educatore professionale, l’igienista dentale, il tecnico della riabilitazione psichiatrica. I decreti – che sono, attenzione, regolamenti e perciò autentiche fonti normative, sia pur secondarie – miravano dichiaratamente, nell’ambito dei poteri conferiti a quel Dicastero dall’art. 6, terzo comma, del d.lgs. 502/92, a “individuare … le figure professionali da formare ed i relativi profili, relativamente alle aree del personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione“, attribuendo a tutte l’uguale profilo di “operatore sanitario … in possesso del diploma universitario abilitante” (e anche – ma solo per assistente sanitario, infermiere, infermiere pediatrico, ostetrica, tecnico fisiopatologia cardiocircolatoria e tecnico sanitario di radiologia medica – dell’”iscrizione all’albo professionale”, con o senza esame di Stato), e indicando poi per ciascuna, a seguire, le rispettive competenze, sia generali che specifiche. Il podologo, ad esempio, “tratta direttamente … le callosità, le unghie ipertrofiche, ecc.” e inoltre, in particolare, “su prescrizione medica, previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni delle verruche del piede ecc.”, ovvero “individua e segnala al medico le sospette condizioni patologiche, ecc.”. Il dietista, invece, è “competente per tutte le attività finalizzate alla corretta applicazione dell’alimentazione e della nutrizione ecc”, e, in particolare, “organizza e coordina le attività specifiche relative all’alimentazione…”, “elabora, formula ed attua le diete prescritte dal medico e ne controlla l’accettabilità da parte del paziente”, e così via…. Quanto all’infermiere, le sue “principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”. Tutti i provvedimenti, infine, concludono sostanzialmente così: “il podologo (il dietista, l’infermiere, ecc.) svolge la sua attività professionale in strutture pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero-professionale”. Inoltre, sempre per queste “figure professionali” (e per le altre che “saranno individuate successivamente”, ma ci sembra che al momento non ne sia stata individuata alcuna…), gli artt. 1, 2, 3 e 4 della l. 251/2000 configurano quattro “aree” in cui, ai sensi dell’art. 6, li dovrà includere il Min. Sanità, che vi provvede ben presto con l’unico D.M. del 29/03/2001, inquadrandoli appunto in quattro distinti sottoinsiemi: “professioni sanitarie infermieristiche” (c’è evidentemente l’infermiere), “professioni sanitarie riabilitative” (vi troviamo, ad esempio, il “podologo” e il “fisioterapista”), “professioni tecnico sanitarie” (che, oltre al “tecnico sanitario di radiologia medica”, annoverano anche il nostro “dietista”) e “professioni tecniche della prevenzione”. Come si può dunque rilevare, questa imponente, quanto serrata riforma del settore (un cantiere tuttavia sempre aperto, perché altri operatori premono nella stessa direzione…), pur a dispetto di qualche residuo disordine di vocabolario e di alcune persistenti incertezze ideologiche, ha comportato indubbiamente – prima di tutto sul piano giuridico – molto più di un semplice “riordino” delle vecchie “professioni sanitarie”. Se è vero, infatti, che le tre professioni “regine” (sanitarie, diciamo, senza aggettivazioni) di medici, farmacisti e veterinari (formalmente diventate nel frattempo quattro con lo “scorporo” nel 1985 degli odontoiatri dai medici-chirurghi, ma non cinque o sei perché non possono rientrarvi pienamente i biologi e gli psicologi) hanno subìto in questi anni un semplice restyling normativo (per il farmacista, ad es., v. d.lgs. 8/8/91 n. 258, in attuazione di direttive comunitarie), le altre tre “storiche” professioni sanitarie, originariamente riservate ai soggetti di sesso femminile (ostetriche, vigilatrici d’infanzia, e infermiere diplomate), sono state invece ora riconfigurate e, soprattutto, inserite all’interno di una o l’altra delle 22 professioni “neo-riconosciute”, cosicché – coerentemente con questo assorbimento – abbiamo anche assistito alla definitiva sostituzione nel TU.San., per effetto dell’art. 1 della l. 42/99, della denominazione “professione sanitaria ausiliaria” (come era stata sino a quel momento definita appunto quella di ostetriche, vigilatrici d’infanzia e infermiere diplomate) con la denominazione, meno riduttiva e circoscritta, di “professione sanitaria” tout court. Quanto alle “arti ausiliarie delle professioni sanitarie”, sopravvivono oggi come tali – e restano quindi anche sotto l’aspetto formale ausiliarie (dei medici, naturalmente) – l’ottico, il massaggiatore capo bagnino di stabilimenti idroterapici, l’odontotecnico e la puericultrice, essendo state le altre – meccanico ortopedico ed ernista, l’infermiere abilitato e il tecnico di radiologia – anch’esse, come si è visto, immesse in alcune delle nuove (anche i veterinari e i farmacisti, invero, avrebbero potuto “beneficiare” di un’arte loro ausiliaria, ma per i maniscalchi e castrini non è stato mai emanato il previsto regolamento, mentre per gli erboristi è addirittura sempre mancato un formale atto originario di riconoscimento). Ci troviamo comunque in presenza al momento di 22 “professioni” tutte “sanitarie”, anzi “meramente” sanitarie (pur se, almeno per alcune loro competenze, si rivelano nel concreto tuttora ausiliarie – proprio come le arti – di quella medica), come del resto sono state espressamente considerate talune di esse (compreso, ad esempio, il podologo ma non il dietista e neppure l’infermiere) anche dal legislatore tributario, che con grande tempestività (d.l. 30/8/93 n. 331) estese infatti alle loro prestazioni – ma con esclusivo riguardo a quelle “di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona” e solo “se erogate su prescrizioni mediche” – il regime di esenzione dall’iva sino ad allora riservato all’esercizio della professione medica. Certo, costoro – ove si escludano le tre antiche professioni “ex ausiliarie” assorbite nelle nuove, oltre ai citati tecnico fisiopatologia cardiocircolatoria, assistente sanitario e tecnico sanitario di radiologia medica – possono vantare soltanto, si è già ricordato, diplomi universitari (o titoli equipollenti) abilitanti, e anche per questo non godono al momento della protezione di un albo professionale tenuto da un Ordine o da un Collegio (ma, da quel che leggiamo, è una pletora di oltre 600.000 operatori che si sta battendo per un riconoscimento anche in questa direzione); e però, proprio all’esito della riforma, quello sbrigativo “paramedici” (di matrice forse sindacale) forse non rende più alla gran parte di loro giustizia, perché la piena partecipazione di questi professionisti sanitari al sistema – che infatti, pur diversamente dagli altri, sottopone anch’essi “a vigilanza” – appare del tutto incontrovertibile. Insomma, trascurando per un momento le superstiti 4 arti ausiliarie, le professioni sanitarie oggi riconosciute sono le 3 “regine” (solo numericamente elevate poi, come abbiamo visto, a 4) e le 22 di recente individuazione. Senonché, il richiamato d.lgs. 502/92 prevedeva (art. 3–octies, comma 5) l’”individuazione”, sempre da parte del Ministero della Sanità (“di concerto con ecc.”), anche di altre “figure professionali”, ma operanti, differentemente dalle 22 di cui si è detto, “nell’area socio-sanitaria a elevata integrazione sanitaria”; per costoro il travaglio si è tuttavia rivelato molto più complicato (anche per alcune eccezioni di legittimità costituzionale sollevate proprio con riguardo alla detta norma-quadro), per poi concludersi con l’Accordo Stato-Regioni del 22/02/01, che ha infine “individuato” – e quindi riconosciuto – l’”operatore socio-sanitario”, definendolo come l‘”operatore, che a seguito dell’attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale, svolge attività indirizzata a: a) soddisfare i bisogni primari della persona, nell’ambito delle proprie aree di competenza, in un contesto sia sociale che sanitario; b) favorire il benessere e l’autonomia dell’utente”. Senza perderci ulteriormente in dettagli, è sufficiente qui rammentare che si tratta di lavoratori che, in possesso di un attestato regionale (il che sarebbe sufficiente ad escludere qualsiasi loro equiparazione ai professionisti sanitari di cui si è parlato sinora, pur se – al pari di loro – anch’essi operano indifferentemente nel “pubblico” e nel “privato”) di frequenza a specifici corsi, svolgono l’attività “sia nel settore sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e socio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliero e a domicilio dell’utente”. In pratica, l’“operatore socio-sanitario” effettua prestazioni di ausilio alle persone nel soddisfacimento di propri bisogni fondamentali e finalizzate sia al recupero, al mantenimento e allo sviluppo del livello di benessere, che a promuoverne l’autonomia e l’autodeterminazione; operando inoltre, lo abbiamo appena visto, sia nell’area sociale che in quella sanitaria, e perciò nelle strutture sociali (case di riposo, case famiglia, abitazioni residenziali tout court), come in quelle sanitarie (cliniche, ospedali, Asl e ora anche farmacie), egli si trova a lavorare anche in collaborazione con i professionisti delle due aree (assistenti sociali ed educatori da una parte, medici, infermieri, fisioterapisti e ora anche farmacisti, dall’altra). Gli operatori socio-sanitari costituiscono in definitiva una categoria di lavoratori diversa – sul piano normativo e anche ontologico – da quella dei “professionisti sanitari”, e la diversità impedisce qualunque omologazione degli uni agli altri, non potendosi qui configurare un più che contenga un meno. Quindi, ad esempio, la “badante” (quella diplomata, s’intende) e il “portantino” sono operatori socio-sanitari (rispettivamente nel “sociale” e nel “sanitario”), ma certo non possono esser tali il podologo, il dietista e l’infermiere. E anche, naturalmente, viceversa. Se allora la nostra ricostruzione risulterà corretta e sufficientemente esauriente, questo dovrebbe essere il quadro odierno delle professioni sanitarie e degli altri operatori del settore, da cui non si può comunque prescindere ove s’intenda affrontare il problema (attuale e molto sentito dai farmacisti) della liceità, o illiceità, di una loro “compresenza” in farmacia. Alla vicenda, peraltro, si guarda tuttora con qualche senso di disagio, quasi subliminale, da parte di Asl, Comuni, Ordini dei farmacisti, ecc., ma senza che nessuno abbia sinora spiegato convincentemente le ragioni dell’asserita o sospettata illiceità, ed è una questione che per di più, come è facile capire, involge il tema – assai più ampio e delicato, quanto fatalmente ancora controverso – di quale “nuova farmacia” si stia davvero profilando, perchè tutti tendiamo a definirla “farmacia dei nuovi servizi” solo per semplicità terminologica, mentre in realtà potrebbe rivelarsi – nell’assetto sanitario generale – un presidio addirittura polifunzionale. Il vero, però, è che non si rinvengono disposizioni di diritto positivo che in principio interdicano a un podologo, a un dietista, ecc…, di esercitare la professione in e/o per una farmacia, o, meglio, ad una farmacia di fornire a proprio nome ad un qualunque terzo – sia “pubblico” che “privato”, ma soprattutto “privato” (perché, sotto questo specifico aspetto, la futura disciplina dei rapporti tra le farmacie e il SSN è destinata a muoversi in uno spazio ben delimitato proprio dal d.lgs. 153/2009 sui “nuovi servizi”) – le prestazioni da loro rese anche all’interno dell’esercizio, esattamente come si comporta, per intenderci, una clinica non accreditata quando “si appropria” di alcune prestazioni di medici (di medicina generale o specialistica) o di altri professionisti sanitari. A parte, infatti, quel che espressamente vieta “presso le farmacie” l’art. 1, comma 2, lett. e), del citato d.lgs. 153/2009 (e cioè, come noto, “l’attività di prescrizione e diagnosi nonché il prelievo di sangue e di plasma mediante siringhe o dispositivi equivalenti”), un ostacolo normativo esplicito c’è soltanto per il medico (l’art. 45 del Reg. farmaceutico del 1938 sugli “ambulatori medico-chirurgici annessi alle farmacie”), e ce n’è uno, pure esplicito, che, come vedremo subito, riguarda anche il veterinario (l’art. 102, II comma, TU.San), ma non se ne rinviene invece alcuno – esplicito o tacito – per gli altri professionisti sanitari, “vecchi” o “nuovi”, e ancor meno per gli operatori socio-sanitari, considerato che, ad esempio, neppure nel controverso art. 102 del TU. (di cui, se non ricordiamo male, la Federfarma aveva giustamente, ma invano, invocato la riscrittura in sede di formazione delle norme delegate sui “nuovi servizi”) possono ragionevolmente individuarsi impedimenti apprezzabili all’esercizio della loro attività anche nel locale stesso di una farmacia. Come abbiamo osservato altre volte in questa Rubrica, infatti, il primo comma ammette generalmente l’”esercizio cumulativo”- da parte di una stessa persona fisica – di più “professioni o arti sanitarie”, per vietarlo però espressamente quando la duplice abilitazione sia posseduta da un titolare di farmacia (e, probabilmente, anche da un socio); nella nostra analisi, perciò, questa disposizione non può fornire alcuna risposta, perché qui ci stiamo evidentemente occupando dello svolgimento di un’attività da parte di una persona fisica diversa dal titolare della farmacia. Quanto al secondo comma dell’art. 102, tenuto conto che la sua ratio è storicamente quella di scongiurare prescrizioni di farmaci inquinate dal tornaconto personale del “prescrittore” (e non solo), dovrebbe rivolgersi verosimilmente – come abbiamo appena sottolineato – soltanto a medici e veterinari, per vietare loro “qualsiasi convenzione con farmacisti (qui intesi come titolari di farmacia in forma individuale o sociale) sulla partecipazione agli utili della farmacia”. Ma testualmente il divieto è rivolto ai “sanitari” in genere, e quindi si può pensare che – interpretando la norma in senso per così dire, evolutivo, e andando perciò oltre lo specifico problema della “iperprescrizione” di farmaci – esso sia in ogni caso estensibile a tutti gli altri “professionisti sanitari” (“vecchi” e “nuovi” anche qui), e magari, dilatandone ulteriormente (ma con nessuna attendibilità) l’area applicativa, anche a quegli “operatori socio-sanitari” cui abbiamo poco fa accennato. Neppure una lettura così improbabilmente ampia della disposizione sembra però in grado di per sé di interdire alla farmacia l’utilizzazione nei confronti dei “privati” di un podologo, dietista o infermiere, perlomeno quando i servizi di quest’ultimo siano remunerati “a prestazione” (come è, talora, tra clinica e medico), ovvero nel quadro di una co.co.co. o di un rapporto di lavoro dipendente, perché queste sono tipologie lavorative tutte estranee ad una qualunque “partecipazione agli utili della farmacia”. Se pertanto consideriamo che quel che non è vietato deve per ciò stesso ritenersi lecito, queste notazioni potrebbero anche bastare per un riscontro positivo, senza troppe perplessità, sull’esercizio dell’attività in e/o per la farmacia da parte sia di professionisti sanitari che di operatori socio-sanitari. Ci pare però che, proseguendo ulteriormente nell’analisi, sia pure plausibile individuare nel sistema qualche fonte di legittimazione normativa, magari indiretta, dell’espletamento di loro prestazioni anche nella e/o a nome della farmacia e nei confronti di qualsiasi “privato”, che potrà forse ricavarsi sia dai ricordati decreti ministeriali che hanno formalmente riconosciuto gli uni e gli altri, e anche dallo stesso d.lgs. sui “nuovi servizi”, nonostante le norme delegate (contrariamente a quanto sembra supporre il quesito) evochino espressamente – e con mero riguardo, come accennato, ai rapporti tra le farmacie e il SSN – i soli operatori socio-sanitari e richiamando, tra i professionisti sanitari, soltanto gli infermieri e i fisioterapisti. Per qualunque ulteriore approfondimento è comunque preferibile attendere in ogni caso che veda finalmente la luce il “decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali (da leggere oggi Ministro della Salute: ndr) sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano”, previsto sub 4) della lett. a) del citato comma 2 dell’art. 1 del d.lgs. 153/09, che dovrà infatti individuare le “ulteriori prestazioni, necessarie allo svolgimento dei nuovi compiti delle farmacie”, che queste saranno legittimate a svolgere – se non altro a favore del “pubblico” – anche all’interno dell’esercizio, avvalendosi appunto di altri professionisti sanitari e/o operatori socio-sanitari. Potranno comunque aiutare nell’indagine anche le nuove norme della Convenzione farmaceutica (che, lo sappiamo, è chiamata a dire molte cose anche sui “nuovi servizi”), come pure eventuali accordi intercategoriali (ad es., tra farmacisti e infermieri, tra farmacisti e podologi, ecc), nei quali particolarmente la Fofi può svolgere un ruolo fondamentale anche nel disbrigo di questa matassa, probabilmente meno intricata di quel che può apparire. Anche gli Ordini dei farmacisti, da parte loro, stanno tentando responsabilmente di farsi idee un po’ più chiare sull’argomento (in qualche caso, ci risulta, investendone anche il “novello” Ministero della Sanità…), rendendosi forse ben conto di non potersi limitare a perseguire sul piano disciplinare tali forme di “compresenza” quasi aprioristicamente, senza cioè aver prima esattamente individuato – ove mai esistano – le disposizioni del Codice deontologico che possano rivelarsi infrante dall’esercizio di altre professioni sanitarie per conto e/o all’interno di una farmacia. È possibile, naturalmente, che lo scarso favore – con cui talora gli Ordini (quasi costretti, però, dalla spericolatezza di qualche iscritto…) guardano a queste collaborazioni tra farmacie e altri sanitari – chiami in causa il solito “decoro” della Vs. professione, ma questo potrebbe semmai valere, poniamo, per un pedicure che è un artigiano (come l’estetista, peraltro), ma non per un podologo che è invece un professionista sanitario; senza contare che una rete di valutazione a maglie troppo fitte rischia di perseguire chissà quanti altri comportamenti che – pur non propriamente inerenti alla cura della malattia – potrebbero in realtà rivelarsi neutri sul piano giuridico e/o privi di un vero rilievo sotto il profilo deontologico. Conclusivamente, perciò, su questo tema in generale, come sarà forse ormai chiaro, la storia sembra in buona parte ancora da svolgere, ma va scritta senza grandi paure, tenendo inoltre presente che l’antico apologo della farmacia che dispensa soltanto medicinali merita ora un giusto adeguamento – senza minimamente rinnegarlo, beninteso – anche alla più raffinata e articolata domanda del cittadino, anche “privato”, di prestazioni sanitarie. Queste, per di più, riguardano oggi con ampiezza anche la prevenzione, tant’è che nel nostro “immaginario” la tutela della salute sta sorpassando quasi a velocità doppia l’ormai “insufficiente” cura della malattia; in questo contesto, allora, sembra che almeno tendenzialmente la farmacia – ferma naturalmente l’assoluta centralità della dispensazione del farmaco – possa/debba essere messa in grado dall’ordinamento di svolgere, ove nel concreto possibile, anche il ruolo già accennato di presidio sanitario polifunzionale, operante a pieno titolo sia nel “pubblico” che nel “privato”. (g.bacigalupo) La SEDIVA e lo Studio Bacigalupo Lucidi prestano assistenza contabile, commerciale e legale alle farmacie italiane da oltre 50 anni!

Le professioni sanitarie e gli operatori socio-sanitari – QUESITO
Tenendo conto della legge sui nuovi servizi delle farmacie, vorrei sapere
quali categorie sono ora considerate come professioni sanitarie, perché ho
sentito molti pareri discordi anche sulla loro collaborazione alle
farmacie.

Il quesito ci ha indotto (ma, per la verità, avevamo anche noi qualche
dubbio al riguardo) ad una ricostruzione, comunque non complicata perché
internet e ancor più certe banche dati fanno miracoli, del quadro normativo
di riferimento dei tanti lavoratori diversi che a pieno titolo operano oggi
nell’intero comparto sanitario, e anche, in particolare, di quelle più
“gettonate” dalle farmacie, come il dietista, il podologo e l’infermiere,
che in ogni caso – entriamo subito così in argomento – sono soltanto alcune
delle 22 figure professionali nell’ambito del sistema sanitario nazionale
“individuate” per la prima volta da altrettanti singoli decreti del
Ministero della Sanità.

Tali provvedimenti (che recano varie date successive, perché i primi 12
sono tutti del 14/09/1994, e l‘ultimo, relativo al tecnico della
riabilitazione psichiatrica, è del 29/3/2001) “individuano” e perciò
riconoscono formalmente: l’infermiere, l’ostetrica/o, il podologo, il
fisioterapista, il logopedista, l’ortottista, il tecnico audiometrista, il
tecnico sanitario di laboratorio biomedico, il tecnico sanitario di
radiologia medica, il tecnico ortopedico, il tecnico audioprotesista, il
dietista, il “tecnico di neurofisiopatologia”, l’infermiere pediatrico, il
terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, il terapista
occupazionale, il tecnico della prevenzione nell’ambiente di lavoro e
l’assistente sanitario, il tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria,
l’educatore professionale, l’igienista dentale, il tecnico della
riabilitazione psichiatrica.

I decreti – che sono, attenzione, regolamenti e perciò autentiche fonti
normative, sia pur secondarie – miravano dichiaratamente, nell’ambito dei
poteri conferiti a quel Dicastero dall’art. 6, terzo comma, del d.lgs.
502/92, a “individuare … le figure professionali da formare ed i relativi
profili, relativamente alle aree del personale sanitario infermieristico,
tecnico e della riabilitazione“, attribuendo a tutte l’uguale profilo di
“operatore sanitario … in possesso del diploma universitario abilitante” (e
anche – ma solo per assistente sanitario, infermiere, infermiere
pediatrico, ostetrica, tecnico fisiopatologia cardiocircolatoria e tecnico
sanitario di radiologia medica – dell’”iscrizione all’albo professionale”,
con o senza esame di Stato), e indicando poi per ciascuna, a seguire, le
rispettive competenze, sia generali che specifiche.

Il podologo, ad esempio, “tratta direttamente … le callosità, le unghie
ipertrofiche, ecc.” e inoltre, in particolare, “su prescrizione medica,
previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni delle verruche del piede
ecc.”, ovvero “individua e segnala al medico le sospette condizioni
patologiche, ecc.”.

Il dietista, invece, è “competente per tutte le attività finalizzate alla
corretta applicazione dell’alimentazione e della nutrizione ecc”, e, in
particolare, “organizza e coordina le attività specifiche relative
all’alimentazione…”, “elabora, formula ed attua le diete prescritte dal
medico e ne controlla l’accettabilità da parte del paziente”, e così via….

Quanto all’infermiere, le sue “principali funzioni sono la prevenzione
delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e
l’educazione sanitaria”.

Tutti i provvedimenti, infine, concludono sostanzialmente così: “il
podologo (il dietista, l’infermiere, ecc.) svolge la sua attività
professionale in strutture pubbliche o private, in regime di dipendenza o
libero-professionale”.

Inoltre, sempre per queste “figure professionali” (e per le altre che
“saranno individuate successivamente”, ma ci sembra che al momento non ne
sia stata individuata alcuna…), gli artt. 1, 2, 3 e 4 della l. 251/2000
configurano quattro “aree” in cui, ai sensi dell’art. 6, li dovrà includere
il Min. Sanità, che vi provvede ben presto con l’unico D.M. del 29/03/2001,
inquadrandoli appunto in quattro distinti sottoinsiemi: “professioni
sanitarie infermieristiche” (c’è evidentemente l’infermiere), “professioni
sanitarie riabilitative” (vi troviamo, ad esempio, il “podologo” e il
“fisioterapista”), “professioni tecnico sanitarie” (che, oltre al “tecnico
sanitario di radiologia medica”, annoverano anche il nostro “dietista”) e
“professioni tecniche della prevenzione”.

Come si può dunque rilevare, questa imponente, quanto serrata riforma del
settore (un cantiere tuttavia sempre aperto, perché altri operatori premono
nella stessa direzione…), pur a dispetto di qualche residuo disordine di
vocabolario e di alcune persistenti incertezze ideologiche, ha comportato
indubbiamente – prima di tutto sul piano giuridico – molto più di un
semplice “riordino” delle vecchie “professioni sanitarie”.

Se è vero, infatti, che le tre professioni “regine” (sanitarie, diciamo,
senza aggettivazioni) di medici, farmacisti e veterinari (formalmente
diventate nel frattempo quattro con lo “scorporo” nel 1985 degli
odontoiatri dai medici-chirurghi, ma non cinque o sei perché non possono
rientrarvi pienamente i biologi e gli psicologi) hanno subìto in questi
anni un semplice restyling normativo (per il farmacista, ad es., v. d.lgs.
8/8/91 n. 258, in attuazione di direttive comunitarie), le altre tre
“storiche” professioni sanitarie, originariamente riservate ai soggetti di
sesso femminile (ostetriche, vigilatrici d’infanzia, e infermiere
diplomate), sono state invece ora riconfigurate e, soprattutto, inserite
all’interno di una o l’altra delle 22 professioni “neo-riconosciute”,
cosicché – coerentemente con questo assorbimento – abbiamo anche assistito
alla definitiva sostituzione nel TU.San., per effetto dell’art. 1 della l.
42/99, della denominazione “professione sanitaria ausiliaria” (come era
stata sino a quel momento definita appunto quella di ostetriche,
vigilatrici d’infanzia e infermiere diplomate) con la denominazione, meno
riduttiva e circoscritta, di “professione sanitaria” tout court.

Quanto alle “arti ausiliarie delle professioni sanitarie”, sopravvivono
oggi come tali – e restano quindi anche sotto l’aspetto formale ausiliarie
(dei medici, naturalmente) – l’ottico, il massaggiatore capo bagnino di
stabilimenti idroterapici, l’odontotecnico e la puericultrice, essendo
state le altre – meccanico ortopedico ed ernista, l’infermiere abilitato e
il tecnico di radiologia – anch’esse, come si è visto, immesse in alcune
delle nuove (anche i veterinari e i farmacisti, invero, avrebbero potuto
“beneficiare” di un’arte loro ausiliaria, ma per i maniscalchi e castrini
non è stato mai emanato il previsto regolamento, mentre per gli erboristi è
addirittura sempre mancato un formale atto originario di riconoscimento).

Ci troviamo comunque in presenza al momento di 22 “professioni” tutte
“sanitarie”, anzi “meramente” sanitarie (pur se, almeno per alcune loro
competenze, si rivelano nel concreto tuttora ausiliarie – proprio come le
arti – di quella medica), come del resto sono state espressamente
considerate talune di esse (compreso, ad esempio, il podologo ma non il
dietista e neppure l’infermiere) anche dal legislatore tributario, che con
grande tempestività (d.l. 30/8/93 n. 331) estese infatti alle loro
prestazioni – ma con esclusivo riguardo a quelle “di diagnosi, cura e
riabilitazione rese alla persona” e solo “se erogate su prescrizioni
mediche” – il regime di esenzione dall’iva sino ad allora riservato
all’esercizio della professione medica.

Certo, costoro – ove si escludano le tre antiche professioni “ex
ausiliarie” assorbite nelle nuove, oltre ai citati tecnico fisiopatologia
cardiocircolatoria, assistente sanitario e tecnico sanitario di radiologia
medica – possono vantare soltanto, si è già ricordato, diplomi universitari
(o titoli equipollenti) abilitanti, e anche per questo non godono al
momento della protezione di un albo professionale tenuto da un Ordine o da
un Collegio (ma, da quel che leggiamo, è una pletora di oltre 600.000
operatori che si sta battendo per un riconoscimento anche in questa
direzione); e però, proprio all’esito della riforma, quello sbrigativo
“paramedici” (di matrice forse sindacale) forse non rende più alla gran
parte di loro giustizia, perché la piena partecipazione di questi
professionisti sanitari al sistema – che infatti, pur diversamente dagli
altri, sottopone anch’essi “a vigilanza” – appare del tutto
incontrovertibile.

Insomma, trascurando per un momento le superstiti 4 arti ausiliarie, le
professioni sanitarie oggi riconosciute sono le 3 “regine” (solo
numericamente elevate poi, come abbiamo visto, a 4) e le 22 di recente
individuazione.

Senonché, il richiamato d.lgs. 502/92 prevedeva (art. 3–octies, comma 5)
l’”individuazione”, sempre da parte del Ministero della Sanità (“di
concerto con ecc.”), anche di altre “figure professionali”, ma operanti,
differentemente dalle 22 di cui si è detto, “nell’area socio-sanitaria a
elevata integrazione sanitaria”; per costoro il travaglio si è tuttavia
rivelato molto più complicato (anche per alcune eccezioni di legittimità
costituzionale sollevate proprio con riguardo alla detta norma-quadro), per
poi concludersi con l’Accordo Stato-Regioni del 22/02/01, che ha infine
“individuato” – e quindi riconosciuto – l’”operatore socio-sanitario”,
definendolo come l‘”operatore, che a seguito dell’attestato di qualifica
conseguito al termine di specifica formazione professionale, svolge
attività indirizzata a: a) soddisfare i bisogni primari della persona,
nell’ambito delle proprie aree di competenza, in un contesto sia sociale
che sanitario; b) favorire il benessere e l’autonomia dell’utente”.

Senza perderci ulteriormente in dettagli, è sufficiente qui rammentare che
si tratta di lavoratori che, in possesso di un attestato regionale (il che
sarebbe sufficiente ad escludere qualsiasi loro equiparazione ai
professionisti sanitari di cui si è parlato sinora, pur se – al pari di
loro – anch’essi operano indifferentemente nel “pubblico” e nel “privato”)
di frequenza a specifici corsi, svolgono l’attività “sia nel settore
sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e
socio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliero e
a domicilio dell’utente”.

In pratica, l’“operatore socio-sanitario” effettua prestazioni di ausilio
alle persone nel soddisfacimento di propri bisogni fondamentali e
finalizzate sia al recupero, al mantenimento e allo sviluppo del livello di
benessere, che a promuoverne l’autonomia e l’autodeterminazione; operando
inoltre, lo abbiamo appena visto, sia nell’area sociale che in quella
sanitaria, e perciò nelle strutture sociali (case di riposo, case famiglia,
abitazioni residenziali tout court), come in quelle sanitarie (cliniche,
ospedali, Asl e ora anche farmacie), egli si trova a lavorare anche in
collaborazione con i professionisti delle due aree (assistenti sociali ed
educatori da una parte, medici, infermieri, fisioterapisti e ora anche
farmacisti, dall’altra).

Gli operatori socio-sanitari costituiscono in definitiva una categoria di
lavoratori diversa – sul piano normativo e anche ontologico – da quella dei
“professionisti sanitari”, e la diversità impedisce qualunque omologazione
degli uni agli altri, non potendosi qui configurare un più che contenga un
meno.

Quindi, ad esempio, la “badante” (quella diplomata, s’intende) e il
“portantino” sono operatori socio-sanitari (rispettivamente nel “sociale” e
nel “sanitario”), ma certo non possono esser tali il podologo, il dietista
e l’infermiere. E anche, naturalmente, viceversa.

Se allora la nostra ricostruzione risulterà corretta e sufficientemente
esauriente, questo dovrebbe essere il quadro odierno delle professioni
sanitarie e degli altri operatori del settore, da cui non si può comunque
prescindere ove s’intenda affrontare il problema (attuale e molto sentito
dai farmacisti) della liceità, o illiceità, di una loro “compresenza” in
farmacia.

Alla vicenda, peraltro, si guarda tuttora con qualche senso di disagio,
quasi subliminale, da parte di Asl, Comuni, Ordini dei farmacisti, ecc., ma
senza che nessuno abbia sinora spiegato convincentemente le ragioni
dell’asserita o sospettata illiceità, ed è una questione che per di più,
come è facile capire, involge il tema – assai più ampio e delicato, quanto
fatalmente ancora controverso – di quale “nuova farmacia” si stia davvero
profilando, perchè tutti tendiamo a definirla “farmacia dei nuovi servizi”
solo per semplicità terminologica, mentre in realtà potrebbe rivelarsi –
nell’assetto sanitario generale – un presidio addirittura polifunzionale.

Il vero, però, è che non si rinvengono disposizioni di diritto positivo che
in principio interdicano a un podologo, a un dietista, ecc…, di esercitare
la professione in e/o per una farmacia, o, meglio, ad una farmacia di
fornire a proprio nome ad un qualunque terzo – sia “pubblico” che
“privato”, ma soprattutto “privato” (perché, sotto questo specifico
aspetto, la futura disciplina dei rapporti tra le farmacie e il SSN è
destinata a muoversi in uno spazio ben delimitato proprio dal d.lgs.
153/2009 sui “nuovi servizi”) – le prestazioni da loro rese anche
all’interno dell’esercizio, esattamente come si comporta, per intenderci,
una clinica non accreditata quando “si appropria” di alcune prestazioni di
medici (di medicina generale o specialistica) o di altri professionisti
sanitari.

A parte, infatti, quel che espressamente vieta “presso le farmacie” l’art.
1, comma 2, lett. e), del citato d.lgs. 153/2009 (e cioè, come noto,
“l’attività di prescrizione e diagnosi nonché il prelievo di sangue e di
plasma mediante siringhe o dispositivi equivalenti”), un ostacolo normativo
esplicito c’è soltanto per il medico (l’art. 45 del Reg. farmaceutico del
1938 sugli “ambulatori medico-chirurgici annessi alle farmacie”), e ce n’è
uno, pure esplicito, che, come vedremo subito, riguarda anche il
veterinario (l’art. 102, II comma, TU.San), ma non se ne rinviene invece
alcuno – esplicito o tacito – per gli altri professionisti sanitari,
“vecchi” o “nuovi”, e ancor meno per gli operatori socio-sanitari,
considerato che, ad esempio, neppure nel controverso art. 102 del TU. (di
cui, se non ricordiamo male, la Federfarma aveva giustamente, ma invano,
invocato la riscrittura in sede di formazione delle norme delegate sui
“nuovi servizi”) possono ragionevolmente individuarsi impedimenti
apprezzabili all’esercizio della loro attività anche nel locale stesso di
una farmacia.

Come abbiamo osservato altre volte in questa Rubrica, infatti, il primo
comma ammette generalmente l’”esercizio cumulativo”- da parte di una stessa
persona fisica – di più “professioni o arti sanitarie”, per vietarlo però
espressamente quando la duplice abilitazione sia posseduta da un titolare
di farmacia (e, probabilmente, anche da un socio); nella nostra analisi,
perciò, questa disposizione non può fornire alcuna risposta, perché qui ci
stiamo evidentemente occupando dello svolgimento di un’attività da parte di
una persona fisica diversa dal titolare della farmacia.

Quanto al secondo comma dell’art. 102, tenuto conto che la sua ratio è
storicamente quella di scongiurare prescrizioni di farmaci inquinate dal
tornaconto personale del “prescrittore” (e non solo), dovrebbe rivolgersi
verosimilmente – come abbiamo appena sottolineato – soltanto a medici e
veterinari, per vietare loro “qualsiasi convenzione con farmacisti (qui
intesi come titolari di farmacia in forma individuale o sociale) sulla
partecipazione agli utili della farmacia”.

Ma testualmente il divieto è rivolto ai “sanitari” in genere, e quindi si
può pensare che – interpretando la norma in senso per così dire, evolutivo,
e andando perciò oltre lo specifico problema della “iperprescrizione” di
farmaci – esso sia in ogni caso estensibile a tutti gli altri
“professionisti sanitari” (“vecchi” e “nuovi” anche qui), e magari,
dilatandone ulteriormente (ma con nessuna attendibilità) l’area
applicativa, anche a quegli “operatori socio-sanitari” cui abbiamo poco fa
accennato.

Neppure una lettura così improbabilmente ampia della disposizione sembra
però in grado di per sé di interdire alla farmacia l’utilizzazione nei
confronti dei “privati” di un podologo, dietista o infermiere, perlomeno
quando i servizi di quest’ultimo siano remunerati “a prestazione” (come è,
talora, tra clinica e medico), ovvero nel quadro di una co.co.co. o di un
rapporto di lavoro dipendente, perché queste sono tipologie lavorative
tutte estranee ad una qualunque “partecipazione agli utili della farmacia”.

Se pertanto consideriamo che quel che non è vietato deve per ciò stesso
ritenersi lecito, queste notazioni potrebbero anche bastare per un
riscontro positivo, senza troppe perplessità, sull’esercizio dell’attività
in e/o per la farmacia da parte sia di professionisti sanitari che di
operatori socio-sanitari.

Ci pare però che, proseguendo ulteriormente nell’analisi, sia pure
plausibile individuare nel sistema qualche fonte di legittimazione
normativa, magari indiretta, dell’espletamento di loro prestazioni anche
nella e/o a nome della farmacia e nei confronti di qualsiasi “privato”, che
potrà forse ricavarsi sia dai ricordati decreti ministeriali che hanno
formalmente riconosciuto gli uni e gli altri, e anche dallo stesso d.lgs.
sui “nuovi servizi”, nonostante le norme delegate (contrariamente a quanto
sembra supporre il quesito) evochino espressamente – e con mero riguardo,
come accennato, ai rapporti tra le farmacie e il SSN – i soli operatori
socio-sanitari e richiamando, tra i professionisti sanitari, soltanto gli
infermieri e i fisioterapisti.

Per qualunque ulteriore approfondimento è comunque preferibile attendere in
ogni caso che veda finalmente la luce il “decreto del Ministro del lavoro,
della salute e delle politiche sociali (da leggere oggi Ministro della
Salute: ndr) sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano”, previsto sub 4)
della lett. a) del citato comma 2 dell’art. 1 del d.lgs. 153/09, che dovrà
infatti individuare le “ulteriori prestazioni, necessarie allo svolgimento
dei nuovi compiti delle farmacie”, che queste saranno legittimate a
svolgere – se non altro a favore del “pubblico” – anche all’interno
dell’esercizio, avvalendosi appunto di altri professionisti sanitari e/o
operatori socio-sanitari.

Potranno comunque aiutare nell’indagine anche le nuove norme della
Convenzione farmaceutica (che, lo sappiamo, è chiamata a dire molte cose
anche sui “nuovi servizi”), come pure eventuali accordi intercategoriali
(ad es., tra farmacisti e infermieri, tra farmacisti e podologi, ecc), nei
quali particolarmente la Fofi può svolgere un ruolo fondamentale anche nel
disbrigo di questa matassa, probabilmente meno intricata di quel che può
apparire.

Anche gli Ordini dei farmacisti, da parte loro, stanno tentando
responsabilmente di farsi idee un po’ più chiare sull’argomento (in qualche
caso, ci risulta, investendone anche il “novello” Ministero della Sanità…),
rendendosi forse ben conto di non potersi limitare a perseguire sul piano
disciplinare tali forme di “compresenza” quasi aprioristicamente, senza
cioè aver prima esattamente individuato – ove mai esistano – le
disposizioni del Codice deontologico che possano rivelarsi infrante
dall’esercizio di altre professioni sanitarie per conto e/o all’interno di
una farmacia.

È possibile, naturalmente, che lo scarso favore – con cui talora gli Ordini
(quasi costretti, però, dalla spericolatezza di qualche iscritto…) guardano
a queste collaborazioni tra farmacie e altri sanitari – chiami in causa il
solito “decoro” della Vs. professione, ma questo potrebbe semmai valere,
poniamo, per un pedicure che è un artigiano (come l’estetista, peraltro),
ma non per un podologo che è invece un professionista sanitario; senza
contare che una rete di valutazione a maglie troppo fitte rischia di
perseguire chissà quanti altri comportamenti che – pur non propriamente
inerenti alla cura della malattia – potrebbero in realtà rivelarsi neutri
sul piano giuridico e/o privi di un vero rilievo sotto il profilo
deontologico.

Conclusivamente, perciò, su questo tema in generale, come sarà forse ormai
chiaro, la storia sembra in buona parte ancora da svolgere, ma va scritta
senza grandi paure, tenendo inoltre presente che l’antico apologo della
farmacia che dispensa soltanto medicinali merita ora un giusto adeguamento
– senza minimamente rinnegarlo, beninteso – anche alla più raffinata e
articolata domanda del cittadino, anche “privato”, di prestazioni
sanitarie.

Queste, per di più, riguardano oggi con ampiezza anche la prevenzione,
tant’è che nel nostro “immaginario” la tutela della salute sta sorpassando
quasi a velocità doppia l’ormai “insufficiente” cura della malattia; in
questo contesto, allora, sembra che almeno tendenzialmente la farmacia –
ferma naturalmente l’assoluta centralità della dispensazione del farmaco –
possa/debba essere messa in grado dall’ordinamento di svolgere, ove nel
concreto possibile, anche il ruolo già accennato di presidio sanitario
polifunzionale, operante a pieno titolo sia nel “pubblico” che nel
“privato”.

(g.bacigalupo)

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Le professioni sanitarie – QUESITO